Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2024

Choque séptico refratário: manejo com vasopressores

Gabarito: letra D. No choque séptico refratário à reposição volêmica, a estratégia mais adequada é a infusão de noradrenalina, que é o vasopressor de primeira linha nesse cenário, conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign (SSC). O paciente já recebeu volume adequado e mantém PAM < 65 mmHg, indicando necessidade de droga vasoativa, e a noradrenalina é a escolha inicial por seu perfil de eficácia e segurança.

O choque séptico é definido como a presença de sepse com necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) na ausência de hipovolemia. A ressuscitação volêmica inicial com cristaloides (30 mL/kg nas primeiras 3 horas) é o primeiro passo, mas quando a hipotensão persiste apesar do volume adequado, inicia-se o vasopressor. A noradrenalina (norepinefrina) é o agente de primeira linha por sua ação predominantemente alfa-adrenérgica, promovendo vasoconstrição e aumento da PAM com pouca alteração na frequência cardíaca ou no débito cardíaco. Estudos randomizados mostraram que a dopamina tem eficácia semelhante, porém com maior incidência de arritmias e eventos cardiovasculares, sendo reservada para situações específicas como bradiarritmias instáveis. A vasopressina é considerada a primeira escolha no choque séptico refratário à noradrenalina, podendo ser adicionada quando a dose de noradrenalina é alta ou como terapia de resgate. A hidrocortisona é recomendada para pacientes com choque séptico refratário, ou seja, que não mantêm a pressão arterial alvo apesar da ressuscitação volêmica adequada e do uso de vasopressores, mas não é a primeira estratégia isolada. O bicarbonato de sódio não é indicado para acidose lática com pH > 7,15, pois o tratamento da acidose é o restabelecimento da perfusão tecidual; só pode ser considerado como medida de salvamento em pH < 7,15. A reposição agressiva de cristaloides até a normalização do lactato não é recomendada, pois a fluidoterapia deve ser guiada por parâmetros de fluidotolerância e não pela normalização do lactato, que pode levar a sobrecarga volêmica.

A distinção crucial é entre a fase de ressuscitação volêmica e a fase de suporte vasopressor. No paciente com choque séptico refratário, a prioridade é a infusão de noradrenalina, que deve ser iniciada precocemente, muitas vezes em paralelo com a reposição volêmica, e titulada para manter PAM ≥ 65 mmHg. A dopamina, embora seja um vasopressor, não é a primeira escolha devido ao perfil de efeitos adversos. A hidrocortisona é uma terapia adjuvante, não a primeira linha. O bicarbonato é uma medida de salvamento em situações específicas. A reposição volêmica agressiva é contraindicada após a ressuscitação inicial, pois pode causar edema pulmonar e piorar o desfecho.

A pegadinha da questão está em identificar que o paciente já recebeu reposição volêmica adequada e mantém hipotensão, o que indica a necessidade de vasopressor. O candidato pode confundir a hidrocortisona como primeira escolha, mas ela é indicada apenas no choque refratário a vasopressores. A noradrenalina é a droga de escolha inicial, e a vasopressina é adicionada em casos refratários. A dopamina é uma alternativa, mas com menor preferência. O bicarbonato não é indicado para acidose lática com pH > 7,15. A reposição volêmica agressiva é contraindicada após a ressuscitação inicial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dopamina é um vasopressor, mas não é a primeira escolha no choque séptico. Estudos randomizados mostraram que a dopamina tem eficácia semelhante à noradrenalina, porém com maior incidência de arritmias e eventos cardiovasculares, sendo reservada para situações específicas como bradiarritmias instáveis. A noradrenalina é a droga preferencial para o choque séptico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A reposição agressiva de cristaloides até a normalização do lactato não é recomendada. A ressuscitação volêmica inicial deve ser guiada por parâmetros de fluidotolerância, e a normalização do lactato não é um alvo para a fluidoterapia. A reposição volêmica excessiva pode causar sobrecarga volêmica, edema pulmonar e piorar o desfecho. Após a ressuscitação inicial, a fluidoterapia deve ser mais cautelosa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hidrocortisona é recomendada para pacientes com choque séptico refratário, ou seja, que não mantêm a pressão arterial alvo apesar da ressuscitação volêmica adequada e do uso de vasopressores. No entanto, não é a primeira estratégia isolada. A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha, e a hidrocortisona é uma terapia adjuvante em casos refratários.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A infusão de noradrenalina é a estratégia mais adequada para o manejo do choque séptico refratário à reposição volêmica. A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha, com ação predominantemente alfa-adrenérgica, promovendo vasoconstrição e aumento da PAM. Deve ser iniciada precocemente e titulada para manter PAM ≥ 65 mmHg.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso de bicarbonato de sódio para corrigir acidose metabólica não é indicado no choque séptico com acidose lática e pH > 7,15. O tratamento da acidose lática é o restabelecimento da perfusão tecidual, e o bicarbonato só pode ser considerado como medida de salvamento em pH < 7,15. O uso rotineiro de bicarbonato não é recomendado.

Gabarito: letra D