Questão de Medicina — Pneumologia — FUNDATEC 2024

Hemoptise: diagnóstico diferencial em paciente tabagista

Gabarito: letra A. O quadro clínico — hemoptise recorrente, perda de peso, febre baixa, baqueteamento digital e lesão cavitária em lobo superior em tabagista de longa data — é altamente sugestivo de neoplasia pulmonar, que é a causa mais provável nesse contexto. Embora a tuberculose também possa causar lesão cavitária apical, o baqueteamento digital e o tabagismo pesado direcionam fortemente para o câncer de pulmão.

A hemoptise é a expectoração de sangue originário dos pulmões ou da árvore traqueobrônquica. Suas principais causas são doenças pulmonares inflamatórias, tuberculose e neoplasia pulmonar. No paciente tabagista de longa data, o risco de câncer de pulmão é elevado, e a presença de baqueteamento digital (hipocratismo digital) é um sinal clássico associado a neoplasias pulmonares, bronquiectasias e outras doenças crônicas. A lesão cavitária no lobo superior direito pode ocorrer tanto no câncer de pulmão (especialmente o carcinoma de células escamosas) quanto na tuberculose, mas a combinação de tabagismo intenso, perda de peso e baqueteamento torna o câncer a hipótese mais provável.

A radiografia de tórax é o primeiro exame indicado na avaliação da hemoptise, podendo estar normal em 15 a 30% dos casos. Quando há suspeita de neoplasia, a tomografia computadorizada e a broncoscopia são fundamentais para confirmação diagnóstica e estadiamento. A broncoscopia deve ser realizada precocemente para localizar o sangramento e obter amostras para citologia e biópsia.

É importante diferenciar a hemoptise de outras causas de sangramento pela boca, como hematêmese (origem digestiva) e epistaxe (origem nasal). Na hemoptise, o sangue é geralmente avermelhado e brilhante, acompanhado de tosse; na hematêmese, o sangue costuma ser escuro, com restos alimentares, e o paciente pode apresentar melena. A história clínica detalhada é essencial para essa distinção.

A banca explora a sobreposição de achados entre neoplasia e tuberculose, ambas causas de lesão cavitária apical. O diferencial está nos sinais sistêmicos e no perfil epidemiológico: o baqueteamento digital é muito mais associado a neoplasia, enquanto a tuberculose costuma cursar com sudorese noturna e contato prévio. O tabagismo de longa data é o fator de risco mais forte para câncer de pulmão, e a perda de peso não intencional reforça a suspeita oncológica.

Guarde o par de achados que decide a questão: tabagismo pesado + baqueteamento digital + lesão cavitária apical = neoplasia pulmonar até prova em contrário. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A neoplasia pulmonar é a causa mais provável da hemoptise nesse paciente. O tabagismo de longa data é o principal fator de risco para câncer de pulmão, e o baqueteamento digital é um sinal clássico de neoplasia pulmonar, especialmente em tumores periféricos. A lesão cavitária no lobo superior direito é compatível com carcinoma de células escamosas, que frequentemente cavita. A perda de peso não intencional e a febre baixa são sintomas constitucionais comuns em neoplasias avançadas. A combinação desses achados torna o câncer de pulmão a hipótese mais forte.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A embolia pulmonar (TEP) pode causar hemoptise, mas o quadro clínico típico inclui dor torácica pleurítica, dispneia súbita, taquicardia e fatores de risco como imobilização, cirurgia recente ou trombose venosa profunda. O paciente não apresenta esses elementos; ao contrário, tem sintomas crônicos (hemoptise há três semanas, perda de peso) e baqueteamento digital, que não são características de TEP. A lesão cavitária também não é um achado esperado na embolia pulmonar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

As bronquiectasias podem causar hemoptise e baqueteamento digital, mas geralmente cursam com tosse crônica e expectoração purulenta abundante, frequentemente associadas a infecções respiratórias de repetição. A radiografia de tórax costuma mostrar opacidades císticas ou broncogramas aéreos, não uma lesão cavitária isolada no lobo superior. Além disso, o tabagismo não é a causa primária de bronquiectasias, e a perda de peso não é um sintoma proeminente. A lesão cavitária apical e o perfil tabagista apontam mais para neoplasia ou tuberculose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tuberculose pulmonar é uma causa clássica de lesão cavitária no lobo superior e hemoptise, e deve ser considerada no diagnóstico diferencial. No entanto, o baqueteamento digital é incomum na tuberculose não complicada, e o tabagismo de longa data é um fator de risco muito mais forte para neoplasia. A perda de peso e a febre baixa também ocorrem na tuberculose, mas a ausência de sintomas como sudorese noturna e o perfil do paciente (tabagista pesado) tornam a neoplasia mais provável. A banca coloca a tuberculose como distrator justamente por compartilhar a localização apical e a cavitação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) pode causar hemoptise, geralmente na forma de escarro róseo e espumoso (edema agudo de pulmão), mas não cursa com lesão cavitária no lobo superior. O baqueteamento digital não é um sinal típico de ICC, e a perda de peso não intencional não é esperada. O quadro do paciente é claramente de doença pulmonar crônica com componente neoplásico, não de congestão cardíaca.

Gabarito: letra A