Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2024

Ascite e gradiente de albumina soro-ascite (GASA)

Gabarito: letra D. O paciente tem cirrose hepática como causa mais provável da ascite, pois apresenta GASA de 1,5 g/dL (elevado, > 1,1 g/dL), o que indica hipertensão portal, e o histórico de consumo crônico de álcool é o principal fator de risco para cirrose. A cirrose é a causa mais comum de ascite com GASA elevado, e os achados de macicez móvel e circulação colateral abdominal reforçam o diagnóstico de hipertensão portal.

O GASA é o teste de escolha para diferenciar a causa da ascite, com acurácia de até 97%. Ele é calculado subtraindo a concentração de albumina do líquido ascítico da albumina sérica. Um GASA elevado (≥ 1,1 g/dL) indica que a ascite está associada à hipertensão portal, enquanto um GASA baixo (< 1,1 g/dL) sugere outras causas, como carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, síndrome nefrótica ou doença pancreática. No caso apresentado, o GASA de 1,5 g/dL é claramente elevado, apontando para hipertensão portal.

A hipertensão portal é a consequência do aumento da pressão no sistema venoso porta, que ocorre principalmente na cirrose hepática. O consumo crônico de álcool é a causa mais comum de cirrose no mundo ocidental, e a cirrose, por sua vez, é a causa mais frequente de ascite, responsável por cerca de 85% dos casos. A fisiopatologia envolve o aumento da pressão sinusoidal hepática, que leva ao extravasamento de líquido para a cavidade peritoneal, além de retenção renal de sódio e água.

Os achados clínicos do paciente — aumento progressivo do volume abdominal, edema de membros inferiores, macicez móvel e circulação colateral abdominal — são típicos de ascite por hipertensão portal. A macicez móvel é o sinal clínico mais sensível para detectar ascite, e a circulação colateral abdominal (cabeça de Medusa) é um estigma de hipertensão portal. Esses achados, somados ao GASA elevado e ao histórico de etilismo, fecham o diagnóstico de cirrose hepática como causa mais provável.

A distinção fundamental que separa as alternativas é o valor do GASA: as causas com GASA elevado (cirrose, insuficiência cardíaca, hepatite alcoólica, síndrome de Budd-Chiari, pericardite constritiva, metástases hepáticas maciças, mixedema) são diferentes das causas com GASA baixo (carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, doença pancreática, síndrome nefrótica). Como o GASA do paciente é 1,5 g/dL (elevado), devemos buscar uma causa de hipertensão portal, e a cirrose é a mais provável dado o histórico de etilismo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A carcinomatose peritoneal é uma causa de ascite com GASA baixo (< 1,1 g/dL), pois não está associada à hipertensão portal. O GASA do paciente é 1,5 g/dL, o que exclui essa possibilidade como causa principal. Além disso, não há no enunciado sinais de neoplasia, como nódulos abdominais ou perda de peso significativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome nefrótica pode causar ascite, mas geralmente está associada a GASA baixo (< 1,1 g/dL) ou, em alguns casos, a GASA elevado devido à hipoalbuminemia. No entanto, o quadro clínico do paciente — com circulação colateral abdominal e histórico de etilismo — aponta fortemente para doença hepática, não renal. Além disso, a síndrome nefrótica cursaria com proteinúria maciça e edema generalizado, o que não é o foco do caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) pode causar ascite com GASA elevado (> 1,1 g/dL), pois leva à congestão hepática crônica e hipertensão portal. No entanto, o paciente não apresenta sinais clássicos de ICC, como estase jugular, B3 ou dispneia aos esforços. O histórico de consumo crônico de álcool e a circulação colateral abdominal são mais sugestivos de cirrose hepática do que de ICC.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cirrose hepática é a causa mais provável da ascite neste paciente. O GASA de 1,5 g/dL (elevado) indica hipertensão portal, e o consumo crônico de álcool é o principal fator de risco para cirrose. Os achados de macicez móvel e circulação colateral abdominal são estigmas de hipertensão portal, confirmando o diagnóstico. A cirrose é a causa mais comum de ascite, responsável por cerca de 85% dos casos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tuberculose peritoneal é uma causa de ascite com GASA baixo (< 1,1 g/dL), pois não está associada à hipertensão portal. O GASA do paciente é 1,5 g/dL, o que exclui essa possibilidade como causa principal. Além disso, não há no enunciado sinais de tuberculose, como febre, perda de peso ou história de contato.

Gabarito: letra D