Um paciente de 65 anos foi diagnosticado com mieloma múltiplo e apresenta níveis elevados de cálcio, lesões ósseas líticas, insuficiência renal e anemia. Após avaliação completa, foi determinada a necessidade de iniciar tratamento sistêmico. Qual das seguintes opções terapêuticas é a mais apropriada como parte do tratamento inicial para esse paciente?
AQuimioterapia com doxorrubicina.
BMonoterapia com prednisona.
CTransplante de células-tronco hematopoiéticas alogênico imediato.
DTerapia com radioterapia isolada.
ETerapia com inibidor de proteassoma, como bortezomibe, combinado com lenalidomida e dexametasona.
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GabaritoE — Terapia com inibidor de proteassoma, como bortezomibe, combinado com lenalidomida e dexametasona.
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Mieloma Múltiplo: Tratamento Inicial Sistêmico
Gabarito: letra E. Para um paciente com mieloma múltiplo sintomático, a terapia inicial mais apropriada é a combinação de um inibidor de proteassoma (bortezomibe) com um imunomodulador (lenalidomida) e um corticosteroide (dexametasona) — o esquema VRd. Essa é a conduta padrão baseada em evidências, conforme diretrizes de hematologia, e se aplica ao caso descrito, que apresenta as manifestações clássicas da doença (hipercalcemia, lesões líticas, insuficiência renal e anemia).
O mieloma múltiplo é uma neoplasia maligna de plasmócitos que se acumulam na medula óssea, produzindo uma imunoglobulina monoclonal (proteína M). As manifestações clínicas decorrem da infiltração medular (anemia, infecções), da destruição óssea (dor, fraturas, hipercalcemia) e dos efeitos da proteína M (insuficiência renal, hiperviscosidade). O diagnóstico é feito pela presença de plasmocitose medular ≥10%, proteína M sérica ou urinária e evidência de dano em órgão-alvo (critérios CRAB: hipercalcemia, insuficiência renal, anemia e lesões ósseas).
O tratamento do mieloma múltiplo evoluiu drasticamente nas últimas décadas. Antes, a quimioterapia convencional com melfalano e prednisona era o padrão, mas a sobrevida era curta. Hoje, o arsenal terapêutico inclui inibidores de proteassoma (bortezomibe, carfilzomibe), imunomoduladores (talidomida, lenalidomida, pomalidomida), anticorpos monoclonais (daratumumabe, isatuximabe) e corticosteroides (dexametasona, prednisona). A combinação dessas classes de medicamentos, em esquemas como o VRd (bortezomibe, lenalidomida e dexametasona), tornou-se o tratamento de primeira linha para a maioria dos pacientes, independentemente da elegibilidade para transplante.
A escolha do tratamento inicial depende de vários fatores, incluindo idade, comorbidades, função renal, status de desempenho e elegibilidade para transplante autólogo de células-tronco. Para pacientes elegíveis, o tratamento de indução com VRd é seguido de coleta de células-tronco e transplante autólogo. Para pacientes não elegíveis, o VRd é continuado por um número maior de ciclos. Em ambos os casos, a terapia de manutenção com lenalidomida é frequentemente recomendada. O transplante alogênico, por sua vez, é reservado para casos selecionados de doença recidivada ou refratária, devido à alta toxicidade e mortalidade relacionada ao procedimento.
A radioterapia isolada não é o tratamento sistêmico do mieloma múltiplo; ela é utilizada apenas para controle local de dor óssea, prevenção de fraturas patológicas ou tratamento de plasmocitoma solitário. A quimioterapia com doxorrubicina, embora ativa no mieloma, não é mais utilizada como agente único na primeira linha, sendo substituída por regimes mais eficazes e menos tóxicos. A monoterapia com prednisona é insuficiente para controlar a doença e não é recomendada como tratamento inicial isolado.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que o tratamento do mieloma múltiplo é baseado em combinações de agentes modernos, e não em terapias antigas ou isoladas. O candidato que memorizou apenas os esquemas antigos pode ser tentado a escolher a doxorrubicina ou a prednisona, mas a prática clínica atual exige o uso de inibidores de proteassoma e imunomoduladores. Além disso, é importante distinguir o transplante autólogo (padrão para pacientes elegíveis) do alogênico (reservado para casos selecionados), e lembrar que a radioterapia tem papel apenas adjuvante ou paliativo.
Tratamento inicial do mieloma múltiplo: Esquema VRd (padrão) (Bortezomibe (inibidor de proteassoma), Lenalidomida (imunomodulador), Dexametasona (corticosteroide)); Transplante autólogo (Após indução com VRd, Para pacientes elegíveis); Transplante alogênico (Reservado a casos recidivados/refratários, Alta toxicidade); Radioterapia (Não é tratamento sistêmico, Controle local (dor, fratura, plasmocitoma)); Monoterapia com corticosteroide (Insuficiente)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A doxorrubicina é uma antraciclina utilizada em alguns esquemas de quimioterapia para mieloma múltiplo, como o VAD (vincristina, doxorrubicina e dexametasona), mas não é mais considerada a primeira linha de tratamento. Os regimes modernos com inibidores de proteassoma e imunomoduladores são superiores em eficácia e melhor tolerados. A doxorrubicina pode ser usada em combinações para doença refratária, mas não como monoterapia inicial.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A prednisona, um corticosteroide, tem atividade no mieloma múltiplo, mas a monoterapia é insuficiente para induzir remissões significativas. Os corticosteroides são sempre combinados com outros agentes, como bortezomibe ou lenalidomida, para potencializar o efeito antitumoral. A monoterapia com prednisona não é recomendada como tratamento inicial para mieloma sintomático.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O transplante de células-tronco hematopoiéticas alogênico não é a primeira opção para mieloma múltiplo. O transplante autólogo é o procedimento padrão para pacientes elegíveis, após a indução com VRd. O alogênico é reservado para casos de doença recidivada ou refratária, devido à alta toxicidade e mortalidade relacionada ao procedimento, especialmente em pacientes idosos como o do caso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A radioterapia isolada não é o tratamento sistêmico do mieloma múltiplo. Ela é utilizada apenas para controle local de dor óssea, prevenção de fraturas patológicas ou tratamento de plasmocitoma solitário. Para doença sistêmica, como no caso descrito, é necessário tratamento sistêmico com agentes antineoplásicos.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A combinação de bortezomibe (inibidor de proteassoma), lenalidomida (imunomodulador) e dexametasona (corticosteroide) — o esquema VRd — é o tratamento de primeira linha mais apropriado para pacientes com mieloma múltiplo sintomático, incluindo aqueles com insuficiência renal. Esse regime demonstrou altas taxas de resposta e melhora da sobrevida, sendo a base do tratamento moderno da doença.