Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2024

Hipercalemia induzida por anti-hipertensivos

Gabarito: letra C. O bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA), como a losartana, é o mais provável responsável pela hipercalemia, pois ao bloquear a ação da angiotensina II reduz a secreção de aldosterona, diminuindo a excreção renal de potássio. Essa é uma ação de classe, compartilhada com os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), mas a questão pergunta especificamente qual dos medicamentos do regime (BRA, tiazídico e betabloqueador) causa o distúrbio — e a resposta é o BRA.

A hipercalemia é um distúrbio eletrolítico potencialmente grave, definido como potássio sérico acima de 5,5 mEq/L, que pode levar a arritmias cardíacas fatais. Para entender por que o BRA causa hipercalemia, é preciso compreender o eixo renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). A angiotensina II, além de ser um potente vasoconstritor, estimula a liberação de aldosterona pela glândula suprarrenal. A aldosterona, por sua vez, atua nos túbulos renais promovendo a reabsorção de sódio e a excreção de potássio e hidrogênio. Ao bloquear o receptor AT1 da angiotensina II, o BRA reduz os níveis de aldosterona, o que diminui a excreção de potássio pelos rins e, consequentemente, eleva o potássio sérico. Esse efeito é mais pronunciado em pacientes com doença renal crônica, diabetes, idosos ou naqueles que usam outros medicamentos que retêm potássio, como espironolactona ou AINEs.

Na prática clínica, a hipercalemia é um efeito adverso bem documentado tanto dos BRAs quanto dos IECAs. A diretriz brasileira de hipertensão destaca que a espironolactona, um diurético poupador de potássio, "pode provocar hiperpotassemia, particularmente na DRC e associado à IECA ou BRA", evidenciando o risco aumentado quando há associação de fármacos que retêm potássio. No caso do paciente do enunciado, que faz uso de BRA, tiazídico e betabloqueador, o BRA é o único com mecanismo de retenção de potássio. O diurético tiazídico, ao contrário, tende a causar hipocalemia (perda de potássio), e o betabloqueador tem efeito mínimo sobre o potássio sérico.

A distinção crucial que a banca explora é entre as classes de anti-hipertensivos que afetam o SRAA (BRA e IECA) e as demais. Tanto o BRA quanto o IECA podem causar hipercalemia, mas o enunciado apresenta o BRA como parte do regime do paciente, enquanto o IECA aparece apenas como distrator. O betabloqueador, embora possa ter efeitos metabólicos, não é uma causa clássica de hipercalemia. O diurético tiazídico, por sua vez, causa o efeito oposto. O antagonista do canal de cálcio (anlodipino) não interfere diretamente no metabolismo do potássio.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora o IECA também cause hipercalemia, ele não faz parte do regime medicamentoso descrito. O candidato que sabe que "IECA e BRA causam hipercalemia" pode ficar em dúvida entre as letras C e D, mas a leitura atenta do enunciado resolve: o paciente usa BRA, tiazídico e betabloqueador. Portanto, o responsável é o BRA. Guarde essa lógica: a questão pergunta qual dos medicamentos do regime é o responsável, não qual classe de anti-hipertensivo pode causar hipercalemia em geral.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diurético tiazídico, como a hidroclorotiazida, atua no túbulo contornado distal inibindo a reabsorção de sódio e cloro, o que aumenta a excreção de potássio. Seu efeito clássico é a hipocalemia (potássio baixo), não a hipercalemia. A banca usa essa alternativa como distrator para quem confunde o efeito dos diuréticos sobre o potássio.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O betabloqueador, como o atenolol, não é uma causa clássica de hipercalemia. Seus principais efeitos adversos são bradicardia, broncoespasmo, fadiga e mascaramento de hipoglicemia. Embora possam ter efeitos metabólicos, a retenção de potássio não é um efeito significativo dessa classe. A alternativa tenta confundir o candidato que associa betabloqueador a distúrbios metabólicos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA), como a losartana, bloqueia o receptor AT1 da angiotensina II, reduzindo a liberação de aldosterona. Com menos aldosterona, os rins excretam menos potássio, levando à hipercalemia. Este é o mecanismo clássico e bem documentado de retenção de potássio pelos BRAs, sendo o responsável pelo quadro do paciente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), como o enalapril, também causa hipercalemia pelo mesmo mecanismo de redução da aldosterona. No entanto, o paciente do enunciado não faz uso de IECA — faz uso de BRA. A alternativa é um distrator para quem sabe que IECA causa hipercalemia, mas não lê atentamente o regime medicamentoso descrito.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O antagonista do canal de cálcio, como o anlodipino, não interfere diretamente no metabolismo do potássio. Seus principais efeitos adversos são edema de membros inferiores, cefaleia e rubor facial. A alternativa tenta confundir o candidato que associa bloqueadores de canais de cálcio a distúrbios eletrolíticos, o que não é correto.

Gabarito: letra C