Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2024

Tratamento do Diabetes Melito tipo 2 com comorbidades: escolha do antidiabético

Gabarito: letra A. Para o paciente com DM2, obesidade, hipertensão e doença renal crônica (DRC) estágio 3, a melhor opção é adicionar um inibidor do SGLT-2 (empagliflozina), pois essa classe oferece proteção cardiovascular e renal, além de promover perda de peso — benefícios que se alinham diretamente às comorbidades do paciente. As diretrizes atuais (ADA e diretrizes brasileiras) recomendam priorizar agentes com benefício cardiorrenal nesse perfil, mesmo em estágio 3 de DRC (TFG entre 30 e 59 mL/min/1,73 m²), desde que ajustada a dose.

O paciente em questão já está em uso de metformina, mas não atingiu a meta glicêmica (HbA1c 8,5%). A metformina é a primeira escolha no DM2, mas quando o controle é insuficiente, é necessário escalonar o tratamento. A escolha do segundo agente deve considerar as comorbidades: obesidade, hipertensão e DRC estágio 3. Nesse contexto, os inibidores do SGLT-2 (ISGLT2) e os agonistas do receptor de GLP-1 (arGLP1) são as classes com maior evidência de benefício cardiovascular e renal, além de promoverem perda de peso — diferentemente das sulfonilureias e da insulina, que causam ganho de peso, e das tiazolidinedionas, que causam retenção de líquidos e podem piorar a insuficiência cardíaca.

A doença renal crônica estágio 3 (TFG 30-59 mL/min/1,73 m²) é um ponto crítico: a metformina pode ser mantida com ajuste de dose (máximo 1 g/dia se TFG 30-45), mas deve ser suspensa se TFG < 30. Os ISGLT2 são contraindicados apenas se TFG < 30, portanto, no estágio 3, são uma opção válida e até preferencial, pois retardam a progressão da DRC. A empagliflozina, especificamente, demonstrou redução de desfechos cardiovasculares e renais em pacientes com DM2 e doença cardiovascular estabelecida (estudo EMPA-REG OUTCOME), e esse benefício se estende a pacientes com DRC.

As demais alternativas apresentam desvantagens relevantes para este paciente: a sitagliptina (inibidor da DPP-4) tem efeito neutro sobre peso e risco cardiovascular, mas não oferece proteção renal; a glibenclamida (sulfonilureia) causa ganho de peso e risco de hipoglicemia, além de ser eliminada por via renal, exigindo cautela na DRC; a insulina glargina também causa ganho de peso e risco de hipoglicemia, sendo geralmente reservada para casos de hiperglicemia acentuada ou descompensação; e a pioglitazona (tiazolidinediona) causa retenção de líquidos, podendo piorar a insuficiência cardíaca e a hipertensão, além de estar associada a risco de fraturas e possível câncer de bexiga.

Portanto, a alternativa A é a mais adequada, pois combina eficácia glicêmica com benefícios cardiorrenais e perda de peso, atendendo às necessidades específicas do paciente. As demais opções são inferiores ou até contraindicadas nesse cenário.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A empagliflozina é um inibidor do SGLT-2 que reduz a reabsorção de glicose nos túbulos renais, promovendo glicosúria e, consequentemente, melhora do controle glicêmico. Além disso, essa classe demonstrou benefícios cardiovasculares e renais significativos em pacientes com DM2, incluindo redução de mortalidade cardiovascular, hospitalizações por insuficiência cardíaca e progressão da doença renal. No paciente com DRC estágio 3, a empagliflozina é uma opção válida (contraindicação apenas se TFG < 30), e seu uso está associado a perda de peso, o que é benéfico para o paciente obeso. As diretrizes atuais recomendam priorizar ISGLT2 ou arGLP1 em pacientes com comorbidades como doença cardiovascular, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, independentemente do controle glicêmico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sitagliptina (inibidor da DPP-4) é uma opção de segunda linha com perfil de segurança razoável, mas não oferece benefícios cardiovasculares ou renais adicionais. Seu efeito sobre o peso é neutro, e não há evidência de proteção renal. Em pacientes com DRC, a sitagliptina requer ajuste de dose, mas não é a melhor escolha quando há opções com benefício cardiorrenal comprovado, como os ISGLT2 ou arGLP1. A banca explora a tentação de escolher uma opção "segura", mas a melhor opção é aquela que agrega benefícios além do controle glicêmico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A glibenclamida (sulfonilureia) é um antidiabético eficaz e de baixo custo, mas causa ganho de peso e risco de hipoglicemia, o que é desfavorável para um paciente obeso. Além disso, a glibenclamida é metabolizada e eliminada por via renal, e seu uso em DRC estágio 3 aumenta o risco de hipoglicemia prolongada. As diretrizes recomendam evitar sulfonilureias em pacientes com obesidade e doença renal, preferindo agentes com menor risco de hipoglicemia e benefícios adicionais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A insulina glargina (ação prolongada) é uma opção válida quando há hiperglicemia acentuada ou sintomas de descompensação, mas neste caso o paciente tem HbA1c de 8,5%, sem sinais de descompensação aguda. A insulina causa ganho de peso e risco de hipoglicemia, o que é desfavorável para o paciente obeso. Além disso, a insulina não oferece benefícios cardiovasculares ou renais específicos, sendo geralmente reservada para estágios mais avançados do tratamento, quando outras opções não são suficientes ou há contraindicações.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pioglitazona (tiazolidinediona) melhora a sensibilidade à insulina, mas causa retenção de líquidos e pode piorar a insuficiência cardíaca e a hipertensão — comorbidades presentes no paciente. Além disso, está associada a ganho de peso, risco de fraturas e possível aumento do risco de câncer de bexiga. Em pacientes com DRC, a pioglitazona não é contraindicada, mas não é a melhor opção devido aos efeitos adversos e à ausência de benefício renal comprovado. A banca explora a confusão entre "melhorar sensibilidade à insulina" e "ser a melhor opção global", mas as comorbidades do paciente tornam essa alternativa inadequada.

Gabarito: letra A