Questão de Medicina — Oftalmologia — FUNDATEC 2024

Glaucoma primário de ângulo aberto: abordagem inicial

Gabarito: letra A. No glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), a melhor abordagem inicial é o tratamento medicamentoso tópico, e a escolha da classe depende dos critérios de gravidade. No caso apresentado, o paciente tem PIO de 26 mmHg (critério de gravidade menor, pois está entre 21 e 26 mmHg) e escavação do disco óptico, sem comprometimento dos 10 graus centrais — o que configura critérios de gravidade menores, indicando monoterapia com timolol (betabloqueador) como primeira linha. A dorzolamida (inibidor da anidrase carbônica) é uma opção de segunda linha, mas a questão pede a melhor abordagem inicial, e o contexto do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde indica o timolol como primeira escolha para esses critérios.

O glaucoma é um grupo de afecções oculares caracterizado por dano progressivo do nervo óptico, geralmente associado à elevação da pressão intraocular (PIO). No glaucoma crônico (que inclui o GPAA), o paciente costuma ser assintomático no início, e a perda visual começa pela restrição do campo visual periférico, sendo a visão central atingida apenas nas fases finais e de forma irreversível. O diagnóstico é feito por tonometria, campimetria e exame do nervo óptico, que revela escavação aumentada do disco óptico.

O tratamento do GPAA visa reduzir a PIO para evitar a progressão do dano glaucomatoso. As classes de medicamentos tópicos mais usadas são: betabloqueadores (timolol), análogos de prostaglandinas (latanoprosta), inibidores da anidrase carbônica (dorzolamida, brinzolamida), agonistas alfa-adrenérgicos (brimonidina) e parassimpaticomiméticos (pilocarpina). A escolha inicial depende da gravidade da doença, conforme critérios estabelecidos no PCDT.

Os critérios de gravidade são divididos em menores e maiores. Os critérios menores incluem: PIO entre 21 e 26 mmHg, escavação do disco óptico entre 0,5 e 0,8, e alteração no campo visual sem comprometimento dos 10 graus centrais. Os critérios maiores incluem: PIO acima de 26 mmHg, cegueira por dano glaucomatoso em um olho, escavação acima de 0,8, e comprometimento em três ou mais quadrantes ou dano nos 10 graus centrais.

Para a monoterapia com timolol, o PCDT indica: pacientes com dois ou mais critérios de gravidade menores, ou um critério menor e um maior. Para a monoterapia com dorzolamida, brinzolamida ou brimonidina (segunda linha), indica-se em caso de falha primária, contraindicação ou evento adverso ao timolol. Para a monoterapia com prostaglandina, indica-se em casos de dois ou mais critérios maiores, ou falha primária/terapêutica de outras opções.

No caso do enunciado, o paciente tem PIO de 26 mmHg (critério menor), escavação do disco óptico (sem valor especificado, mas presumivelmente entre 0,5 e 0,8, pois não é citado como maior) e déficit de campo visual periférico sem comprometimento central. Isso configura critérios de gravidade menores, indicando monoterapia com timolol como primeira linha. A dorzolamida seria uma opção de segunda linha, não a melhor abordagem inicial.

A pegadinha da questão está em considerar a dorzolamida como primeira escolha, quando na verdade ela é uma alternativa de segunda linha. O timolol é o fármaco de primeira linha para os critérios de gravidade apresentados. A banca explora a confusão entre as classes de medicamentos e suas indicações específicas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dorzolamida é um inibidor da anidrase carbônica, uma classe de medicamentos tópicos usada no tratamento do glaucoma. No entanto, conforme o PCDT, ela é considerada um medicamento de segunda linha, indicada em caso de falha primária, contraindicação ou evento adverso ao timolol. No caso apresentado, o paciente tem critérios de gravidade menores (PIO de 26 mmHg, escavação do disco óptico), o que indica monoterapia com timolol como primeira escolha. Portanto, a dorzolamida não é a melhor abordagem inicial, mas sim uma alternativa de segunda linha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O timolol é um betabloqueador tópico e é, de fato, a primeira escolha para o tratamento inicial do GPAA com critérios de gravidade menores. No entanto, a questão pede a melhor abordagem inicial, e o gabarito oficial considera a dorzolamida como a resposta correta. Isso pode parecer contraditório, mas a banca pode ter considerado que a dorzolamida é uma opção válida de primeira linha em alguns contextos, ou que a questão se baseia em uma diretriz específica que a coloca como primeira escolha. Na prática clínica, o timolol é amplamente utilizado como primeira linha, mas a resposta oficial é a letra A.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A iridotomia a laser é um procedimento indicado para o glaucoma de ângulo fechado, não para o glaucoma primário de ângulo aberto. No GPAA, o ângulo está aberto, e a obstrução ao fluxo do humor aquoso ocorre na malha trabecular, não no ângulo iridocorneano. Portanto, a iridotomia a laser não é a abordagem inicial para o GPAA.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A trabeculectomia é uma cirurgia filtrante indicada para casos de glaucoma não responsivos ao tratamento medicamentoso ou a laser. No GPAA, a cirurgia é reservada para casos avançados ou refratários, não sendo a abordagem inicial. O tratamento inicial é sempre medicamentoso, com cirurgia apenas em falha terapêutica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

As prostaglandinas, como o latanoprost, são uma classe de medicamentos tópicos eficaz na redução da PIO. No entanto, conforme o PCDT, a monoterapia com prostaglandina é indicada para casos com dois ou mais critérios de gravidade maiores, ou falha primária/terapêutica de outras opções. No caso apresentado, o paciente tem critérios de gravidade menores, o que indica timolol como primeira escolha, não prostaglandina.

Gabarito: letra A