Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2024

Cólera: abordagem terapêutica inicial

Gabarito: letra C. Em paciente com cólera e desidratação grave (hipotensão, taquicardia, pele seca), a prioridade absoluta é a reposição volêmica imediata por via intravenosa com solução isotônica — a reidratação oral não é suficiente nesse cenário, e antibióticos, antidiarreicos e vacina não tratam a desidratação que ameaça a vida. O pilar do tratamento da cólera é a reidratação, e a via é definida pelo grau de desidratação.

A cólera é uma doença diarreica aguda causada pelo Vibrio cholerae sorogrupos O1 e O139, que produzem a toxina colérica. Essa toxina age nas células intestinais, ativando a adenilato ciclase e elevando o AMPc intracelular, o que leva à secreção maciça de água e eletrólitos para a luz intestinal. O resultado é a diarreia aquosa volumosa, clássica em "água de arroz" (líquido turvo com flocos de muco), que pode causar desidratação grave e choque em poucas horas. A perda de líquidos pode ser de até 1 litro por hora nos casos mais graves, e a morte pode ocorrer em 3 a 4 horas após o início dos sintomas se não houver reposição volêmica adequada.

O tratamento da cólera tem dois pilares: a reidratação e a antibioticoterapia. A reidratação é o tratamento de maior importância e deve ser instituída imediatamente. A via de administração depende da gravidade da desidratação: pacientes com desidratação leve a moderada podem ser tratados com solução de reidratação oral (SRO), que contém glicose e eletrólitos — a glicose facilita a absorção de sódio e água no intestino. Já pacientes com desidratação grave, choque ou vômitos incoercíveis necessitam de reidratação intravenosa com solução isotônica (como Ringer lactato ou solução salina a 0,9%), em volume e velocidade suficientes para restaurar a volemia rapidamente. A antibioticoterapia (doxiciclina, azitromicina, tetraciclina, SMZ-TMP ou ceftriaxona) é um adjuvante que reduz a duração da diarreia e a excreção do vibrião, mas nunca substitui a reidratação. Antidiarreicos como loperamida são contraindicados na cólera, pois podem piorar o quadro ao reduzir a eliminação do patógeno. A vacina oral contra o Vibrio cholerae é uma medida de prevenção para viajantes a áreas endêmicas, não tem papel no tratamento da doença aguda.

A pegadinha desta questão está em distinguir o que é "terapia inicial" do que é "tratamento adjuvante" ou "prevenção". A banca oferece alternativas que são corretas em outros contextos (antibiótico para diarreia do viajante, reidratação oral para desidratação leve, loperamida para diarreia não disentérica, vacina para prevenção), mas que não se aplicam ao caso de desidratação grave por cólera. O critério decisivo é a gravidade: desidratação grave exige via intravenosa, e a solução deve ser isotônica para repor o volume perdido de forma eficaz. Guarde essa hierarquia: reidratação é a base; antibiótico é coadjuvante; antidiarreico é contraindicado; vacina é prevenção.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ciprofloxacina é um antibiótico de amplo espectro que pode ser usado no tratamento da cólera, mas não é a abordagem terapêutica inicial. O erro está em priorizar o antibiótico em detrimento da reidratação: em um paciente com desidratação grave, a reposição volêmica é urgente e salva vidas; o antibiótico apenas encurta a duração da diarreia e reduz a excreção do vibrião, sendo um adjuvante. Além disso, a escolha do antibiótico para cólera geralmente é doxiciclina ou azitromicina em dose única, e não ciprofloxacina como primeira linha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A reidratação oral com soluções ricas em glicose e potássio (SRO) é o tratamento de escolha para desidratação leve a moderada, mas é insuficiente e inadequada para desidratação grave. Nesse cenário, o paciente apresenta hipotensão e taquicardia, sinais de hipovolemia importante, e a absorção oral pode estar comprometida. A via intravenosa é obrigatória para restaurar rapidamente a volemia e prevenir o choque. A SRO pode ser usada após a estabilização, como manutenção, mas não como terapia inicial isolada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A reidratação intravenosa com solução isotônica é a abordagem terapêutica inicial mais adequada para desidratação grave. A solução isotônica (Ringer lactato ou NaCl 0,9%) repõe o volume intravascular perdido, corrige a hipotensão e a taquicardia, e previne o choque hipovolêmico. A velocidade e o volume da infusão devem ser ajustados à gravidade, podendo ser necessária a administração de grandes volumes nas primeiras horas. Essa é a conduta que salva vidas na cólera grave, antes mesmo de qualquer outra medida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A loperamida é um antidiarreico que reduz a motilidade intestinal, sendo útil em diarreias não disentéricas leves. Na cólera, seu uso é contraindicado: ao reduzir a eliminação do Vibrio cholerae, pode prolongar a infecção e piorar o quadro. Além disso, não trata a desidratação, que é o problema imediato e potencialmente fatal. O foco deve ser a reposição volêmica, não a supressão do sintoma.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A vacina oral contra o Vibrio cholerae é uma medida de prevenção, indicada para viajantes que se deslocam para áreas endêmicas ou epidêmicas. Não tem nenhum papel no tratamento da doença já instalada: a vacina não age contra a toxina já produzida nem repõe os líquidos perdidos. No paciente com desidratação grave, a vacina é irrelevante e não deve ser considerada como opção terapêutica.

Gabarito: letra C — reidratação intravenosa com solução isotônica é a conduta inicial obrigatória na cólera com desidratação grave.