Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2024

Síndrome de Cushing: diagnóstico e confirmação

Gabarito: letra B. O próximo exame mais indicado para confirmar o diagnóstico de síndrome de Cushing endógena, após a suspeita clínica e o teste de supressão com dexametasona 1 mg alterado, é a dosagem do cortisol urinário de 24 horas (CLU). Isso porque o diagnóstico de hipercortisolismo endógeno exige a confirmação por pelo menos dois testes de primeira linha, e o CLU é um deles, ao lado do cortisol salivar noturno e do teste de supressão com dexametasona. A dosagem do cortisol sérico matinal isolada não confirma o diagnóstico, e o teste de supressão com 1 mg já foi realizado e mostrou ausência de supressão, reforçando a necessidade de um segundo teste confirmatório.

A síndrome de Cushing é caracterizada por um estado de hipercortisolismo crônico, independentemente da causa. As manifestações clínicas clássicas incluem obesidade central, face em lua cheia, giba de búfalo, estrias violáceas, fraqueza muscular proximal, hipertensão arterial, hiperglicemia e distúrbios psiquiátricos. O diagnóstico é feito em duas etapas: primeiro, confirma-se a existência de hipercortisolismo endógeno; depois, determina-se a causa (dependência de ACTH ou não, e a localização da lesão).

Para a confirmação do hipercortisolismo, as diretrizes recomendam a realização de pelo menos dois testes de primeira linha, que são: cortisol urinário livre de 24 horas (CLU), cortisol salivar à meia-noite e teste de supressão com 1 mg de dexametasona. O teste de supressão com 1 mg já foi realizado e mostrou ausência de supressão (cortisol matinal > 1,8 μg/dL), o que é um forte indicativo de hipercortisolismo. No entanto, como um único teste pode ter falsos positivos e falsos negativos, é necessário confirmar com outro teste, e o CLU é o mais indicado entre as opções apresentadas.

O CLU mede a excreção urinária de cortisol em 24 horas, refletindo a produção integrada de cortisol ao longo do dia. É um teste sensível e específico para hipercortisolismo, embora possa ser afetado por disfunção renal e por ingestão excessiva de líquidos. Na prática, o paciente coleta a urina de 24 horas e o laboratório dosa o cortisol livre, que estará elevado na síndrome de Cushing.

Após a confirmação do hipercortisolismo, o próximo passo é determinar se ele é dependente de ACTH ou não. Para isso, mede-se o ACTH plasmático: se estiver suprimido, a causa é suprarrenal primária; se estiver normal ou elevado, é dependente de ACTH (doença de Cushing ou síndrome do ACTH ectópico). Em seguida, exames de imagem (RM de hipófise, TC de tórax/abdome) e testes dinâmicos (teste de supressão com dexametasona em dose alta, teste de estimulação com CRH, cateterismo do seio petroso inferior) ajudam a localizar a lesão.

A pegadinha desta questão está em pular a etapa de confirmação e ir direto para a localização da causa. A paciente já tem um teste de supressão alterado, mas isso não é suficiente para fechar o diagnóstico; é preciso um segundo teste confirmatório. A RM de hipófise e a TC de tórax são exames de localização, não de confirmação, e só devem ser solicitados após a confirmação bioquímica do hipercortisolismo. O teste de estimulação com ACTH não é usado para confirmar Cushing, e a cintilografia de paratireoide é irrelevante neste contexto.

Portanto, a alternativa correta é a letra B, pois o cortisol urinário de 24 horas é o exame de confirmação mais adequado após o teste de supressão alterado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A TC de tórax é um exame de localização, utilizado para identificar tumores produtores de ACTH ectópico (como carcinoma brônquico ou tumor carcinoide). No entanto, ela só deve ser solicitada após a confirmação do hipercortisolismo e após a determinação de que ele é dependente de ACTH. Nesta fase, ainda não se sabe se a paciente tem doença de Cushing, ACTH ectópico ou tumor suprarrenal, portanto a TC de tórax não é o próximo exame indicado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dosagem do cortisol urinário de 24 horas (CLU) é um dos testes de primeira linha para confirmar o diagnóstico de síndrome de Cushing endógena. Como o teste de supressão com 1 mg de dexametasona já foi realizado e mostrou ausência de supressão, o CLU é o exame mais indicado para confirmar o hipercortisolismo, conforme as diretrizes da Endocrine Society. O CLU reflete a produção integrada de cortisol ao longo do dia e é um teste sensível e específico para hipercortisolismo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cintilografia de paratireoide é um exame utilizado para avaliar hiperparatireoidismo, não tem relação com o diagnóstico de síndrome de Cushing. A paciente não apresenta sinais de doença das paratireoides, portanto essa alternativa é completamente descabida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O teste de estimulação com ACTH (ou teste de estimulação com CRH) é utilizado para diferenciar a doença de Cushing da síndrome do ACTH ectópico, ou seja, é um teste de localização da causa, não de confirmação do hipercortisolismo. Além disso, ele só deve ser realizado após a confirmação do diagnóstico de Cushing e após a dosagem do ACTH. Nesta fase, o teste de estimulação com ACTH não é o próximo exame indicado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A RM de hipófise é um exame de imagem utilizado para localizar adenomas hipofisários produtores de ACTH (doença de Cushing). No entanto, ela só deve ser solicitada após a confirmação do hipercortisolismo e após a determinação de que ele é dependente de ACTH. Nesta fase, ainda não se sabe se a paciente tem doença de Cushing, portanto a RM de hipófise não é o próximo exame indicado.

Gabarito: letra B