Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2024

Colelitíase sintomática: manejo e indicação cirúrgica

Gabarito: letra B. A paciente apresenta cólica biliar típica (dor em hipocôndrio direito pós-prandial, autolimitada, sem sinais de complicação) com ultrassom confirmando colelitíase — o tratamento de escolha é a colecistectomia eletiva por laparoscopia, conforme o manejo padrão da doença calculosa sintomática. A cirurgia é indicada porque a litíase sintomática tem alto risco de recorrência e complicações (colecistite aguda, coledocolitíase, pancreatite), e a via laparoscópica é o padrão-ouro por ser menos invasiva.

A colelitíase é a presença de cálculos na vesícula biliar, condição extremamente comum, especialmente em mulheres de meia-idade, obesas e com múltiplas gestações — exatamente o perfil da paciente. A maioria dos portadores é assintomática, mas quando os cálculos obstruem transitoriamente o ducto cístico, ocorre a cólica biliar: dor visceral em hipocôndrio direito, desencadeada por refeições (sobretudo gordurosas, que estimulam a contração da vesícula), com duração de 1 a 6 horas, acompanhada de náuseas e resolução espontânea. É crucial distinguir a cólica biliar (sintoma de litíase não complicada) da colecistite aguda (inflamação da vesícula, com dor contínua > 6 horas, febre, sinal de Murphy e leucocitose) e da colangite (tríade de Charcot: dor, febre e icterícia).

O diagnóstico é clínico, confirmado por ultrassom abdominal, que tem alta sensibilidade para detectar cálculos. Na paciente do caso, o quadro é de cólica biliar isolada: não há febre, icterícia, instabilidade hemodinâmica nem sinais de peritonite — portanto, não há indicação de cirurgia de urgência nem de intervenção endoscópica. O tratamento definitivo da colelitíase sintomática é cirúrgico: a colecistectomia eletiva, preferencialmente por videolaparoscopia, que oferece menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e retorno mais rápido às atividades. A cirurgia precoce (nas primeiras 24-72 horas) é reservada para colecistite aguda; na cólica biliar não complicada, a cirurgia é eletiva, podendo ser agendada em caráter programado.

O tratamento conservador com ácido ursodesoxicólico é uma opção apenas para pacientes selecionados com cálculos pequenos (< 5 mm), radiotransparentes (de colesterol), em vesícula funcionante, e com contraindicação cirúrgica — não é a conduta de primeira linha para quem tem sintomas e pode ser operado. A CPRE é indicada para coledocolitíase (cálculo no colédoco), não para cálculos vesiculares — ela não remove cálculos da vesícula. O acompanhamento clínico com modificação dietética pode aliviar sintomas, mas não elimina o risco de complicações futuras, sendo inferior à cirurgia como tratamento definitivo. A laparotomia imediata é desnecessária e mais invasiva, reservada para casos complicados ou falha da via laparoscópica.

A pegadinha central desta questão é confundir a cólica biliar (litíase sintomática não complicada, que se beneficia de colecistectomia eletiva) com a colecistite aguda (que exigiria cirurgia precoce ou de urgência) ou com a coledocolitíase (que exigiria CPRE). A paciente tem dor autolimitada, sem febre, sem icterícia — é cólica biliar, não colecistite nem colangite. Guarde o critério: dor autolimitada + US com cálculos = colecistectomia eletiva laparoscópica; dor contínua + febre + Murphy = colecistite aguda (cirurgia precoce); dor + febre + icterícia = colangite (CPRE de urgência). É exatamente essa fronteira que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A laparotomia imediata é uma via de acesso mais invasiva, reservada para casos complicados (colecistite gangrenosa, perfuração, impossibilidade de laparoscopia). Na cólica biliar não complicada, a cirurgia é eletiva e a via laparoscópica é o padrão-ouro. A alternativa erra ao indicar urgência e via aberta para um quadro estável.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colecistectomia eletiva por laparoscopia é o tratamento de escolha para colelitíase sintomática (cólica biliar). A paciente tem indicação cirúrgica clara (sintomas recorrentes) e não apresenta contraindicações; a via laparoscópica é preferível por ser menos invasiva, com menor morbidade e recuperação mais rápida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O ácido ursodesoxicólico é uma terapia de dissolução de cálculos de colesterol, indicada apenas em casos selecionados (cálculos pequenos, radiotransparentes, vesícula funcionante) e geralmente em pacientes com contraindicação cirúrgica. Não é a conduta de primeira linha para quem tem sintomas e pode ser operado — a cirurgia é o tratamento definitivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O acompanhamento clínico com modificação dietética pode reduzir os sintomas, mas não trata a causa (os cálculos permanecem) e não elimina o risco de complicações futuras (colecistite, coledocolitíase, pancreatite). Para litíase sintomática, a colecistectomia é superior e deve ser indicada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A CPRE é um procedimento endoscópico para tratar coledocolitíase (cálculos no colédoco), não cálculos na vesícula. A paciente não tem evidência de coledocolitíase (sem icterícia, sem alteração de enzimas canaliculares) — a CPRE seria inadequada e potencialmente prejudicial neste caso.

Gabarito: letra B — colecistectomia eletiva por laparoscopia é o próximo passo adequado para colelitíase sintomática não complicada.