Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2024

Febre reumática: critérios de Jones e confirmação diagnóstica

Gabarito: letra C. O paciente apresenta eritema marginado (lesões eritematosas em formato de anel), que é um critério maior de Jones, e o exame complementar mais apropriado para confirmar a estreptococcia prévia é a dosagem de anticorpos antiestreptolisina O (ASLO). Os critérios de Jones exigem, para o primeiro surto, dois critérios maiores ou um maior e dois menores, além da evidência de infecção estreptocócica anterior — e o ASLO é o exame sorológico que documenta essa infecção recente.

A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória sistêmica, autoimune, que ocorre como sequela tardia de uma infecção de orofaringe pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Ela acomete principalmente crianças e adolescentes entre 5 e 15 anos, e suas manifestações clínicas mais características envolvem coração, articulações, sistema nervoso central e pele. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios de Jones, que foram revisados ao longo do tempo e são considerados o "padrão ouro" para o diagnóstico do primeiro surto.

Os critérios de Jones dividem as manifestações em maiores e menores. Os critérios maiores são: cardite, poliartrite (artrite migratória), coreia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos. Os critérios menores incluem febre, artralgia, elevação das provas de fase aguda (VHS, PCR) e intervalo PR prolongado no ECG. Para o diagnóstico do primeiro surto, são necessários dois critérios maiores ou um critério maior e dois menores, sempre acompanhados de evidência de infecção estreptocócica prévia.

A evidência de estreptococcia prévia pode ser obtida por cultura de orofaringe, teste rápido de detecção de antígeno ou, mais comumente, por dosagem de anticorpos antiestreptolisina O (ASLO). O ASLO é o exame sorológico mais utilizado na prática clínica, pois a infecção de garganta muitas vezes já foi tratada ou não foi documentada no momento da apresentação da FR. A cultura de orofaringe só é útil se a infecção ainda estiver ativa, o que não é o caso típico da FR, que se manifesta semanas após a faringite. A hemocultura e a PCR não têm papel no diagnóstico de estreptococcia prévia.

No caso apresentado, o adolescente tem dor articular migratória (sugestiva de poliartrite, critério maior), febre (critério menor), nódulos subcutâneos (critério maior), sopro de regurgitação mitral (sugestivo de cardite, critério maior) e lesões eritematosas em anel nos membros inferiores — que são a descrição clássica do eritema marginado, também um critério maior. Como já há múltiplos critérios maiores, o diagnóstico é firmado com a evidência de estreptococcia prévia, e o ASLO é o exame mais apropriado para essa confirmação.

A pegadinha da questão está em reconhecer que o eritema marginado é o critério maior que está diretamente descrito no enunciado ("lesões eritematosas em formato de anel"), enquanto as outras alternativas citam critérios maiores que também são válidos, mas não são os que o caso está demonstrando de forma inequívoca. Além disso, a banca associa exames complementares incorretos, como cultura de orofaringe, PCR e hemocultura, que não são os mais apropriados para confirmar a estreptococcia prévia na fase em que a FR se manifesta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A coreia de Sydenham é um critério maior válido, mas não está presente no caso — o paciente não apresenta movimentos involuntários, alterações de comportamento ou hipotonia. O ecocardiograma é útil para avaliar valvopatias, mas não é o exame complementar que confirma a estreptococcia prévia; ele avalia a cardite, que já é sugerida pelo sopro. A alternativa mistura um critério ausente com um exame que não é o mais apropriado para a confirmação diagnóstica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A poliartrite migratória é um critério maior e está sugerida pela dor articular migratória, mas a alternativa erra ao indicar a cultura de orofaringe como exame complementar. A cultura só é útil se a infecção estreptocócica estiver ativa no momento da coleta, o que raramente ocorre na FR, que se manifesta semanas após a faringite. O exame sorológico (ASLO) é o mais apropriado para documentar a infecção prévia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O eritema marginado é um critério maior de Jones e está diretamente descrito no enunciado como "lesões eritematosas em formato de anel nos membros inferiores". A dosagem de ASLO é o exame complementar mais apropriado para confirmar a infecção estreptocócica prévia, pois detecta anticorpos contra a estreptolisina O, que se elevam após a faringite e permanecem elevados por semanas. Assim, a alternativa combina corretamente o critério maior presente no caso com o exame que confirma a estreptococcia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os nódulos subcutâneos são um critério maior válido e estão presentes no caso, mas a alternativa erra ao indicar a PCR (proteína C reativa) como exame complementar para infecção estreptocócica. A PCR é uma prova de fase aguda, inespecífica, que apenas indica inflamação — não confirma a etiologia estreptocócica. O exame correto para documentar a estreptococcia prévia é a dosagem de ASLO.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cardite é um critério maior e está sugerida pelo sopro de regurgitação mitral, mas a alternativa erra ao indicar a hemocultura para Streptococcus pyogenes. A hemocultura é utilizada para detectar bacteremia, que não ocorre na FR — a infecção estreptocócica é localizada na orofaringe e a FR é uma complicação imunológica tardia. O exame apropriado para confirmar a infecção prévia é a dosagem de ASLO.

Gabarito: letra C