Choque hemorrágico no trauma: classificação e manejo pelo ATLS
Gabarito: letra E. No choque hemorrágico Classe III, a perda sanguínea é de 30–40% da volemia (1.500–2.000 mL), o que cursa com taquicardia (> 120 bpm), hipotensão e rebaixamento do sensório (confusão), sendo indicada a transfusão sanguínea. A alternativa E é a única que descreve corretamente essa combinação de achados e conduta, conforme a tabela de classes do choque hemorrágico do ATLS (10ª edição).
O choque hemorrágico é a principal causa potencialmente prevenível de morte no trauma e a segunda causa de óbito precoce, atrás apenas do traumatismo cranioencefálico. A classificação em quatro classes (I a IV) é uma ferramenta didática que correlaciona a perda volêmica estimada com as respostas fisiológicas do paciente, permitindo estimar a gravidade e orientar a reposição volêmica e a necessidade de hemoderivados. É fundamental entender que essa classificação é uma aproximação — a resposta individual varia com idade, comorbidades, uso de medicamentos (como betabloqueadores) e reserva fisiológica.
A tabela abaixo resume as quatro classes, com os parâmetros que a banca explora:
Parâmetro | Classe I | Classe II | Classe III | Classe IV |
|---|
Perda sanguínea (mL) | Até 750 | 750–1.500 | 1.500–2.000 | > 2.000 |
Perda sanguínea (%) | Até 15% | 15–30% | 30–40% | > 40% |
Frequência cardíaca (bpm) | < 100 | > 100 | > 120 | > 140 |
Pressão arterial | Normal | Normal | Diminuída | Diminuída |
Pressão de pulso | Normal | Diminuída | Diminuída | Diminuída |
Frequência respiratória | 14–20 | 20–30 | 30–40 | > 35 |
Diurese (mL/h) | > 30 | 20–30 | 5–15 | Desprezível |
Estado neurológico | Ansioso | Agitado | Confuso | Letárgico |
Observe que a hipotensão arterial só aparece a partir da Classe III — esse é o ponto central da questão. Nas Classes I e II, a pressão arterial permanece normal graças aos mecanismos compensatórios (taquicardia e vasoconstrição), mesmo com perdas de até 30% da volemia. A taquicardia é o mecanismo compensatório mais precoce, geralmente precedendo a hipotensão, principalmente em jovens.
O manejo do choque hemorrágico segue a estratégia de "controle de danos" (Damage Control Resuscitation), que inclui: administração precoce de hemoderivados, uso restritivo de cristaloides, uso de antifibrinolíticos (ácido tranexâmico), hipotensão permissiva e cirurgia para controle de danos. A transfusão sanguínea é indicada nas Classes III e IV, quando há hipotensão e sinais de hipoperfusão tecidual. Na Classe II, a reposição volêmica inicial é feita com cristaloides (1.000–1.500 mL), e a transfusão só é necessária se o paciente não responder adequadamente ou se houver sangramento contínuo.
A pegadinha da questão está em associar corretamente cada classe com seus achados clínicos e a conduta. A banca explora a confusão entre as Classes II e III, especialmente no que diz respeito à presença de hipotensão e à necessidade de transfusão. Guarde a fronteira: hipotensão e transfusão obrigatória são características da Classe III em diante.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que no choque Classe II "sempre" há necessidade de transfusão sanguínea. Isso é falso: na Classe II (perda de 15–30%), a reposição volêmica inicial é feita com cristaloides, e a transfusão só é indicada se houver falha de resposta ou sangramento persistente. O termo "sempre" torna a assertiva incorreta, pois a transfusão não é obrigatória nessa classe.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que no choque Classe II há hipotensão associada à taquicardia. O erro está na hipotensão: na Classe II, a pressão arterial permanece normal (a hipotensão só aparece na Classe III). A taquicardia (> 100 bpm) está presente, mas a pressão arterial não está diminuída — os mecanismos compensatórios ainda mantêm a PA.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que no choque Classe III "sempre" haverá taquipneia e rebaixamento de sensório com necessidade de transfusão sanguínea maciça. Há dois erros: (1) o termo "sempre" é inadequado, pois a resposta fisiológica varia; (2) a transfusão na Classe III é indicada, mas não necessariamente "maciça" — a transfusão maciça é mais característica da Classe IV ou de sangramento não controlado. Na Classe III, a taquipneia (30–40 irpm) e o rebaixamento do sensório (confusão) são típicos, mas a palavra "sempre" e a qualificação "maciça" tornam a assertiva incorreta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que no choque Classe IV a perda sanguínea aproximada é de 31–40%. O erro está no percentual: na Classe IV, a perda é > 40% (mais de 2.000 mL). O intervalo de 31–40% corresponde à Classe III. A banca troca os percentuais entre as classes — armadilha clássica.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Afirma que no choque Classe III pode-se ter hipotensão associada à taquicardia e deve-se realizar transfusão sanguínea. Isso está correto: na Classe III (perda de 30–40%), a pressão arterial está diminuída, a frequência cardíaca é > 120 bpm, e a transfusão sanguínea é indicada como parte da ressuscitação volêmica. A alternativa espelha exatamente a tabela do ATLS.
Gabarito: letra E