Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2024

TAPP e os triângulos da região inguinal: trígono da dor

Gabarito: letra E. No conceito dos cinco triângulos da região inguinal proposto por Furtado et al. (2019), o trígono da dor é delimitado pelos vasos espermáticos, pela prega umbilical lateral e pela linha de Spiegel, e é por ele que passam o nervo cutâneo lateral da coxa, o ramo femoral do nervo genitofemoral e o nervo femoral — exatamente o que a alternativa E descreve. As demais alternativas misturam nervos que pertencem a outros triângulos (como o ilioinguinal e o ilio-hipogástrico, que cruzam o trígono do risco) ou trocam o ramo femoral pelo ramo genital do genitofemoral.

A técnica TAPP (Transabdominal Preperitoneal) é uma das vias laparoscópicas para correção de hérnias inguinais, na qual o cirurgião acessa o espaço pré-peritoneal por dentro da cavidade abdominal, dissecando o peritônio para colocar a tela. Para orientar essa dissecção, a anatomia da região inguinal vista por laparoscopia é dividida em marcos e triângulos que funcionam como um mapa de segurança: eles indicam onde se pode dissecar com segurança e onde há estruturas nobres (nervos e vasos) que devem ser preservadas para evitar dor crônica pós-operatória e outras complicações.

O conceito do "Y" invertido refere-se à disposição dos vasos: o Y é formado pelos vasos epigástricos inferiores (que sobem medialmente) e pelos vasos espermáticos (que descem lateralmente), com o ducto deferente no homem (ou o ligamento redondo na mulher) cruzando entre eles. Esse Y divide a região em áreas que correspondem aos triângulos. Os cinco triângulos descritos são: o trígono da dor, o trígono do risco, o trígono da dissecção, o trígono do cordão e o trígono femoral (ou de Doom). Cada um tem limites anatômicos próprios e estruturas que passam por ele.

O trígono da dor é delimitado lateralmente pela linha de Spiegel (borda lateral do músculo reto abdominal), medialmente pela prega umbilical lateral (que contém os vasos epigástricos inferiores) e inferiormente pelos vasos espermáticos. Por ele passam três nervos: o cutâneo lateral da coxa, o ramo femoral do nervo genitofemoral e o nervo femoral. A importância prática é enorme: lesar esses nervos durante a dissecção ou a fixação da tela pode causar dor crônica, parestesia ou anestesia na coxa e na região genital — daí o nome "trígono da dor". O cirurgião deve evitar colocar grampos ou suturas nessa área.

O trígono do risco, por sua vez, é delimitado pelos vasos espermáticos, pela prega umbilical lateral e pelo ligamento iliopúbico (ou pelo anel inguinal profundo), e é por ele que passam o nervo ilioinguinal e o ilio-hipogástrico, além dos vasos espermáticos e do ducto deferente. A confusão entre o trígono da dor e o trígono do risco é a armadilha central desta questão: as alternativas A, B e C misturam os nervos dos dois triângulos, e a alternativa D troca o ramo femoral pelo ramo genital do genitofemoral.

A alternativa E é a única que lista exatamente os três nervos do trígono da dor: cutâneo lateral da coxa, ramo femoral do genitofemoral e femoral. As demais incluem nervos que não passam por ali (ilioinguinal, ilio-hipogástrico) ou trocam o ramo femoral pelo ramo genital. Guarde a fronteira: trígono da dor = cutâneo lateral da coxa + ramo femoral do genitofemoral + femoral; trígono do risco = ilioinguinal + ilio-hipogástrico. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Inclui o nervo ilioinguinal e o ilio-hipogástrico, que não passam pelo trígono da dor — eles cruzam o trígono do risco. Além disso, omite o nervo femoral, que é um dos três nervos do trígono da dor. A banca mistura os nervos dos dois triângulos para confundir quem não domina a divisão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Lista o ramo femoral do genitofemoral e o cutâneo lateral da coxa (corretos), mas inclui o ilioinguinal, que pertence ao trígono do risco, e omite o nervo femoral. A combinação está incompleta e com um elemento do triângulo errado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Inclui o ilio-hipogástrico (do trígono do risco) e omite o ramo femoral do genitofemoral. O nervo femoral e o cutâneo lateral da coxa estão corretos, mas a presença do ilio-hipogástrico e a ausência do ramo femoral tornam a alternativa errada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Troca o ramo femoral do genitofemoral pelo ramo genital. O ramo genital do genitofemoral não passa pelo trígono da dor — ele segue pelo canal inguinal junto com o cordão espermático, inervando o cremaster e parte do escroto. Além disso, inclui o ilioinguinal (do trígono do risco) e omite o cutâneo lateral da coxa e o nervo femoral.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Lista exatamente os três nervos que passam pelo trígono da dor: cutâneo lateral da coxa, ramo femoral do nervo genitofemoral e nervo femoral. É a única alternativa que corresponde fielmente à descrição anatômica do trígono da dor no conceito dos cinco triângulos.

Gabarito: letra E