Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — INSTITUTO AOCP 2024

Meningite: etiologia, sinais meníngeos e líquido cerebrospinal

Gabarito: letra E. Em adultos jovens e saudáveis com meningite bacteriana, os patógenos mais frequentemente envolvidos são Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae — exatamente o que afirma a alternativa. As demais opções erram ao descrever a técnica do sinal de Kernig, a sensibilidade dos sinais meníngeos, o padrão liquórico da meningite bacteriana e o envolvimento do parênquima cerebral na meningite viral.

A meningite é a inflamação das leptomeninges (pia-máter e aracnoide) e do espaço subaracnóideo, que contém o líquido cerebrospinal (LCS). Ela se manifesta classicamente com a tríade febre, cefaleia e rigidez de nuca, mas a apresentação pode variar conforme o agente etiológico, a idade e o estado imunológico do paciente. A distinção entre meningite bacteriana e viral é crucial, pois a bacteriana é uma emergência médica com alta mortalidade se não tratada precocemente, enquanto a viral costuma ser autolimitada.

Os sinais de Kernig e Brudzinski são manobras semiológicas que indicam irritação meníngea. O sinal de Kernig é pesquisado com o paciente em decúbito dorsal: o examinador flexiona o quadril e o joelho do paciente a 90° e, em seguida, tenta estender o joelho; a resistência ou dor à extensão indica positividade. O sinal de Brudzinski é pesquisado com o paciente em decúbito dorsal: a flexão passiva do pescoço provoca flexão involuntária dos quadris e joelhos. É importante destacar que a sensibilidade desses sinais é baixa — em torno de 5% em adultos —, ou seja, sua ausência não exclui meningite, e sua presença, embora específica, não é obrigatória.

O líquido cerebrospinal é o exame fundamental para o diagnóstico. Na meningite bacteriana, o padrão típico é: pressão de abertura elevada, pleocitose com predomínio de neutrófilos (polimorfonucleares), glicose reduzida (hipoglicorraquia) e proteína elevada (hiperproteinorraquia). Já na meningite viral, o padrão é: pressão normal ou levemente elevada, pleocitose com predomínio de linfócitos, glicose normal ou levemente reduzida e proteína normal ou levemente elevada. A alternativa C inverte completamente esse padrão, descrevendo o oposto do que ocorre na meningite bacteriana.

Quanto à etiologia, a meningite bacteriana em adultos jovens e saudáveis é causada principalmente por Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Neisseria meningitidis (meningococo) e Haemophilus influenzae tipo b. Em recém-nascidos, predominam Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B), Escherichia coli e Listeria monocytogenes. Em idosos e imunossuprimidos, Listeria monocytogenes e bacilos gram-negativos ganham importância. A meningite viral, por sua vez, é mais comumente causada por enterovírus, seguidos por herpes-vírus (HSV-2, VZV) e arbovírus.

A meningite viral, ao contrário do que afirma a alternativa D, é uma doença que acomete predominantemente as meninges, sem envolvimento significativo do parênquima cerebral. Quando há envolvimento do parênquima, o quadro é de encefalite, que se manifesta com sintomas neurológicos focais, alteração do nível de consciência, convulsões e déficits neurológicos. A encefalite por HSV-1 é o exemplo clássico, com predileção pelo lobo temporal. Portanto, a presença de sintomas neurológicos focais sugere encefalite, não meningite viral simples.

A pegadinha central desta questão está na alternativa C, que inverte o padrão liquórico da meningite bacteriana, e na alternativa B, que superestima a sensibilidade dos sinais meníngeos. O candidato que decora o padrão liquórico sem compreender a fisiopatologia pode cair na armadilha. A chave é lembrar que a meningite bacteriana é uma infecção piogênica, com resposta inflamatória neutrofílica, consumo de glicose pelas bactérias e aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica, elevando a proteína.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O sinal de Kernig deve ser pesquisado com o paciente em decúbito dorsal, não em decúbito ventral. A manobra consiste em flexionar o quadril e o joelho do paciente a 90° e tentar estender o joelho; a positividade é a resistência ou dor à extensão. Em decúbito ventral, a manobra não é realizada e não tem valor semiológico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os sinais de Kernig e Brudzinski têm baixa sensibilidade — em torno de 5% em adultos —, portanto não estão sempre presentes na meningite. Sua ausência não exclui o diagnóstico, e sua presença, embora específica, é inconstante. A alternativa erra ao afirmar que são "sempre presentes" e que têm "alta sensibilidade".

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa inverte completamente o padrão liquórico da meningite bacteriana. O correto é: pressão de abertura elevada, predomínio de neutrófilos, glicose reduzida e proteína elevada. A alternativa afirma o oposto: redução da pressão, predomínio de linfócitos, redução da glicose (correto) e redução da proteína (errado). O padrão descrito (linfócitos, glicose normal, proteína normal) é típico da meningite viral, não da bacteriana.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A meningite viral acomete as meninges, não o parênquima cerebral. O envolvimento do parênquima caracteriza encefalite, que se manifesta com sintomas neurológicos focais, alteração do nível de consciência e convulsões. A meningite viral típica (ex.: enterovírus) apresenta febre, cefaleia, rigidez de nuca e fotofobia, sem déficits focais. A alternativa confunde meningite com encefalite.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Em adultos jovens e saudáveis, os patógenos mais frequentes na meningite bacteriana são Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b. Essa é a tríade clássica de agentes etiológicos nessa faixa etária, conforme a literatura médica. A alternativa está correta ao listar exatamente esses três patógenos.

Gabarito: letra E