Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2024

Ultrassonografia pulmonar na insuficiência cardíaca congestiva

Gabarito: letra B. Em um paciente com insuficiência cardíaca congestiva e hipervolemia, o achado ultrassonográfico esperado é a presença de linhas B, que indicam síndrome intersticial (edema pulmonar). As linhas B são artefatos verticais, hiperecogênicos, que se originam da linha pleural e se estendem até a borda inferior da tela, sem apagamento, e sua presença bilateral é um marcador clássico de congestão pulmonar.

A ultrassonografia pulmonar (USG) à beira do leito, também conhecida como POCUS (point-of-care ultrasonography), tornou-se uma ferramenta indispensável na avaliação de pacientes críticos, especialmente na emergência e na UTI. Ela permite uma avaliação dinâmica, rápida e livre de radiação ionizante, sendo particularmente útil na investigação de dispneia. O princípio básico é a análise de artefatos gerados pela interação do feixe de ultrassom com o parênquima pulmonar, que é um meio rico em ar. Em condições normais, o ar reflete quase totalmente as ondas de ultrassom, criando um padrão característico de linhas horizontais, as linhas A. Quando há perda da aeração pulmonar, como no edema intersticial, o feixe de ultrassom encontra um meio mais homogêneo (líquido no interstício), gerando artefatos verticais, as linhas B. A presença de múltiplas linhas B em um campo pulmonar indica síndrome intersticial, que pode ser causada por edema cardiogênico (insuficiência cardíaca), síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), pneumonia intersticial, entre outras. Na insuficiência cardíaca congestiva descompensada, a hipervolemia leva ao acúmulo de líquido no interstício pulmonar, resultando em um padrão de linhas B difusas e bilaterais. Esse achado é um dos pilares do protocolo de avaliação de dispneia, como o protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency), que utiliza a presença de linhas B para diferenciar causas de insuficiência respiratória aguda.

É fundamental distinguir os principais artefatos ultrassonográficos pulmonares para interpretar corretamente o exame. As linhas A são artefatos de reverberação horizontal, equidistantes, que indicam a presença de ar normal (pulmão aerado). As linhas B são artefatos verticais, hiperecogênicos, que se originam da linha pleural e se estendem até a borda inferior da tela, sem apagamento, e indicam síndrome intersticial. O sinal da estratosfera (ou código de barras) é um achado no modo M que indica a ausência de deslizamento pleural (lung sliding), sendo característico de pneumotórax. O sinal da praia (ou seashore sign) é o padrão normal no modo M, com a presença de lung sliding. A ausência de linhas não é um termo técnico padrão; na prática, a ausência de linhas B e a presença de linhas A indicam pulmão normal aerado. Portanto, em um paciente com hipervolemia e insuficiência cardíaca, o achado esperado é a presença de linhas B, refletindo o edema intersticial.

A banca explora a confusão entre os artefatos ultrassonográficos. O candidato que não domina a semiologia ultrassonográfica pulmonar pode confundir as linhas B (indicativas de congestão) com as linhas A (indicativas de normalidade) ou com o sinal da estratosfera (indicativo de pneumotórax). A chave é lembrar que a hipervolemia na insuficiência cardíaca leva ao acúmulo de líquido no interstício, que se manifesta como linhas B difusas e bilaterais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

As linhas A são artefatos de reverberação horizontal que indicam pulmão aerado normal. Em um paciente com hipervolemia e edema intersticial, o padrão esperado é a presença de linhas B, não de linhas A. A presença de linhas A sugere ausência de congestão, o que contraria o quadro clínico apresentado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

As linhas B são artefatos verticais, hiperecogênicos, que se originam da linha pleural e se estendem até a borda inferior da tela, sem apagamento. Sua presença indica síndrome intersticial, que na insuficiência cardíaca congestiva com hipervolemia é causada pelo acúmulo de líquido no interstício pulmonar (edema pulmonar). O achado de linhas B difusas e bilaterais é um marcador clássico de congestão pulmonar, sendo o esperado no caso descrito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A denominação "linhas C" não é um termo padrão na ultrassonografia pulmonar. Os artefatos principais são as linhas A e B, além do sinal da estratosfera e do sinal da praia. Não há um achado ultrassonográfico reconhecido como "linhas C" na avaliação de congestão pulmonar, tornando esta alternativa incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ausência de linhas não é um termo técnico padrão. Na prática, a ausência de linhas B e a presença de linhas A indicam pulmão normal aerado. Em um paciente com hipervolemia e insuficiência cardíaca, espera-se a presença de linhas B, não a sua ausência. Portanto, esta alternativa não reflete o achado esperado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O sinal da estratosfera (ou código de barras) é um achado no modo M que indica a ausência de deslizamento pleural (lung sliding), sendo característico de pneumotórax. Na insuficiência cardíaca congestiva com hipervolemia, o pulmão não está colapsado; ao contrário, há congestão e edema intersticial, com preservação do lung sliding. Portanto, o sinal da estratosfera não é o achado esperado.

Gabarito: letra B