Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — INSTITUTO AOCP 2024

Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica (GNDA)

Gabarito: letra E. O quadro clínico descrito — hipertensão, hematúria, edema, deterioração da função renal e títulos elevados de ASLO — é a apresentação clássica da síndrome nefrítica aguda, cuja causa mais característica é a glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica (GNDA). O ASLO elevado é o marcador sorológico que confirma a infecção estreptocócica prévia, fechando o diagnóstico.

A síndrome nefrítica é definida pela associação concomitante de hematúria (macroscópica ou microscópica), edema, hipertensão arterial, proteinúria (geralmente inferior a 3,0 g/24h) e redução do volume urinário e da taxa de filtração glomerular. A doença mais característica desta síndrome é a glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica e, por ser uma doença autolimitada, esta apresentação clínica costuma também ser denominada síndrome nefrítica aguda ou mesmo glomerulonefrite aguda. Nesses casos, em geral, a síndrome nefrítica se reverte espontaneamente em menos de 10 dias; entretanto, esta síndrome pode ser a manifestação clínica de doenças tanto agudas como crônicas, tais como nefrite lúpica, glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia da IgA e outras.

A GNDA é uma glomerulopatia que ocorre após infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBGA), tipicamente 1 a 3 semanas após faringite ou piodermite. O mecanismo é imunológico: há deposição de imunocomplexos circulantes nos glomérulos, ativando o complemento e desencadeando a resposta inflamatória que lesa a membrana basal glomerular. Isso explica por que o ASLO (anticorpo antiestreptolisina O) está elevado — ele é o anticorpo mais utilizado para comprovar a infecção estreptocócica prévia, sendo positivo em até 80% dos pacientes. É importante observar que a positividade desse anticorpo significa somente que houve infecção prévia pelo EBGA, não sendo um marcador da doença em si; o diagnóstico exige o quadro clínico compatível.

Na prática, o paciente típico é uma criança ou adulto jovem que apresenta, algumas semanas após uma infecção de orofaringe ou de pele, o início abrupto de hematúria (urina cor de Coca-Cola), edema (principalmente periorbital e de membros inferiores), hipertensão arterial (decorrente da hipervolemia) e oligúria. A hematúria, tanto macroscópica quanto microscópica, deve ocorrer em 100% dos casos e, quando macroscópica, pode ser a primeira alteração detectada pelo paciente. A função renal pode estar levemente a moderadamente comprometida, com elevação da creatinina. O tratamento é de suporte: controle da pressão arterial, restrição de sódio e água, diuréticos quando necessário. A doença é autolimitada na maioria dos casos, com resolução espontânea em semanas.

A distinção crucial que a banca explora é entre a GNDA e as outras glomerulopatias que também podem cursar com síndrome nefrítica. A nefrite lúpica (classe IV, proliferativa difusa) apresenta-se com hipertensão, edema, hematúria e deterioração da função renal, mas o contexto é diferente: ocorre em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, tipicamente mulheres jovens, com outros sinais sistêmicos (artrite, rash malar, fotossensibilidade) e marcadores sorológicos como FAN e anti-DNA de dupla fita positivos, além de consumo de complemento. A nefropatia por IgA (doença de Berger) também causa hematúria, frequentemente macroscópica e recorrente, associada a infecções de vias aéreas superiores, mas o ASLO não está elevado e o quadro costuma ser mais brando, sem hipertensão e edema tão proeminentes. A necrose tubular aguda (NTA) é uma causa de lesão renal aguda, mas o quadro é diferente: geralmente cursam com oligúria e elevação de creatinina, sem o componente de síndrome nefrítica (hematúria glomerular, edema, hipertensão) e sem ASLO elevado. A hematúria assintomática, por sua vez, é um achado isolado, sem o conjunto de manifestações sistêmicas descritas.

Guarde a tríade que decide a questão: síndrome nefrítica aguda + ASLO elevado = GNDA. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais, que apresentam quadros semelhantes mas sem o marcador sorológico de infecção estreptocócica prévia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hematúria assintomática é um achado isolado de sangue na urina, sem os demais componentes da síndrome nefrítica (edema, hipertensão, deterioração da função renal). O paciente do enunciado apresenta um quadro sistêmico completo, com hipertensão, edema e disfunção renal, o que afasta essa hipótese. Além disso, o ASLO elevado aponta para uma etiologia pós-estreptocócica, não para uma hematúria isolada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A necrose tubular aguda (NTA) é uma causa de lesão renal aguda, geralmente associada a isquemia ou nefrotoxinas. O quadro típico é de oligúria e elevação rápida da creatinina, sem o componente de síndrome nefrítica (hematúria glomerular, edema, hipertensão). O ASLO não está elevado na NTA, pois não há relação com infecção estreptocócica prévia. O enunciado descreve um quadro glomerular, não tubular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A nefrite lúpica pode cursar com hipertensão, edema, hematúria e deterioração da função renal, mas o contexto é diferente: ocorre em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, tipicamente mulheres jovens, com outros sinais sistêmicos (artrite, rash malar, fotossensibilidade) e marcadores sorológicos como FAN e anti-DNA de dupla fita positivos, além de consumo de complemento. O ASLO elevado não é um marcador de lúpus; ele indica infecção estreptocócica prévia, o que aponta fortemente para GNDA.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A nefropatia por IgA (doença de Berger) também causa hematúria, frequentemente macroscópica e recorrente, associada a infecções de vias aéreas superiores. No entanto, o ASLO não está elevado, e o quadro costuma ser mais brando, sem hipertensão e edema tão proeminentes. A deterioração da função renal na nefropatia por IgA é geralmente mais lenta e progressiva, diferente do início abrupto da GNDA.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica (GNDA) é a causa mais característica da síndrome nefrítica aguda, que se manifesta com hipertensão, hematúria, edema e deterioração da função renal. O ASLO elevado é o marcador sorológico que confirma a infecção estreptocócica prévia, fechando o diagnóstico. O quadro clínico descrito no enunciado é a apresentação clássica da doença.

Gabarito: letra E