Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2024

Doença de Parkinson: diagnóstico, neuroquímica e via anatômica

Gabarito: letra C. O quadro clínico — tremor de repouso unilateral, rigidez, bradicinesia, anosmia e constipação de longa data — é clássico de doença de Parkinson (DP), cuja principal deficiência neuroquímica é a deficiência de dopamina na via nigroestriatal. A alternativa C é a única que combina corretamente os três elementos.

A doença de Parkinson é uma sinucleinopatia — doença neurodegenerativa causada pela agregação da proteína α-sinucleína, formando os corpúsculos de Lewy e levando à morte neuronal. A degeneração atinge preferencialmente a substância negra (pars compacta), cujos neurônios dopaminérgicos projetam-se para o estriado (caudado e putâmen) — essa é a via nigroestriatal. A perda desses neurônios reduz a dopamina disponível no estriado, o que compromete o controle motor fino, gerando os sintomas cardinais: bradicinesia (lentidão de movimentos), rigidez (resistência passiva ao movimento, muitas vezes em "roda denteada") e tremor de repouso (distal, 3–6 Hz, geralmente unilateral no início). A instabilidade postural costuma aparecer em fases mais avançadas.

Os sintomas não motores são igualmente importantes e frequentemente precedem os motores em anos — como no caso da paciente, que apresenta anosmia e constipação intestinal há mais de 5 anos. Esses sintomas decorrem do envolvimento de outros núcleos e do sistema nervoso autônomo, e são pistas diagnósticas valiosas. A progressão da doença segue os estágios de Braak, que descrevem a disseminação dos corpúsculos de Lewy do tronco encefálico (bulbo, ponte) para a substância negra e, posteriormente, para o córtex — o que explica por que sintomas como anosmia e constipação podem surgir antes dos motores.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na presença de bradicinesia associada a pelo menos um dos outros sintomas cardinais (rigidez, tremor de repouso, instabilidade postural), além de critérios de suporte como início unilateral, tremor de repouso, boa resposta à levodopa e persistência da assimetria. Exames complementares servem apenas para afastar causas secundárias de parkinsonismo (fármacos, infecções, doenças vasculares, etc.).

A pegadinha central desta questão está na via anatômica: a banca troca a via nigroestriatal pela mesolímbica. A via mesolímbica também é dopaminérgica e também está comprometida na DP, mas é responsável por sintomas psiquiátricos e motivacionais, não pelos sintomas motores cardinais. A via nigroestriatal é a que conecta a substância negra ao estriado e é a via cuja degeneração causa o parkinsonismo. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar doença de Alzheimer e deficiência de acetilcolina. O quadro é de parkinsonismo (tremor de repouso, rigidez, bradicinesia), não de demência amnéstica. A doença de Alzheimer cursa com déficit de acetilcolina e comprometimento de memória, linguagem e funções executivas — não com os sintomas motores descritos. A via nigrolenticular não é uma via clássica descrita na fisiopatologia da DP.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar demência por corpos de Lewy (DCL) e deficiência de acetilcolina. Embora a DCL seja uma sinucleinopatia com parkinsonismo, o quadro descrito — sintomas motores predominantes e unilaterais, com sintomas não motores (anosmia, constipação) precedendo em anos — é muito mais sugestivo de DP. Na DCL, os sintomas cognitivos e motores surgem próximos (dentro de 1 ano), e há alucinações visuais precoces e flutuação cognitiva, ausentes no caso. A via mesolímbica não é a via comprometida nos sintomas motores.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta ao afirmar doença de Parkinson, deficiência de dopamina e via nigroestriatal. O quadro clínico é clássico: tremor de repouso unilateral, rigidez, bradicinesia, anosmia e constipação. A degeneração da substância negra compromete a via nigroestriatal, reduzindo a dopamina no estriado e causando os sintomas motores.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar a via mesolímbica. A doença de Parkinson e a deficiência de dopamina estão corretas, mas a via mesolímbica (que projeta da área tegmentar ventral para o núcleo accumbens e outras estruturas límbicas) está relacionada a sintomas psiquiátricos e de recompensa, não aos sintomas motores cardinais. A via correta é a nigroestriatal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar doença de Alzheimer e deficiência de acetilcolina. O quadro é de parkinsonismo, não de demência amnéstica. A via nigroestriatal está correta, mas associada à doença errada — na DP, a deficiência é de dopamina, não de acetilcolina.

Gabarito: letra C