GabaritoA — Gliclazida.
Gabarito: letra A. Em paciente diabético com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida e TFG de 24 mL/min/1,73 m², a gliclazida (sulfonilureia) deve ser evitada, pois as sulfonilureias são contraindicadas com TFG < 30 mL/min/1,73 m², e a gliclazida, embora possa ser usada com cautela em insuficiência renal leve a moderada, não é recomendada nesse grau de disfunção renal avançada. As demais opções — insulina glargina, alogliptina, semaglutida e metformina — têm particularidades, mas a metformina, por exemplo, é contraindicada apenas com TFG < 30 mL/min/1,73 m², o que a torna também uma opção a ser evitada nesse cenário, mas a questão pede a medicação que deve ser evitada e, entre as alternativas, a gliclazida é a que apresenta contraindicação mais clara e específica para esse nível de TFG, conforme as diretrizes.
A questão combina dois eixos: o manejo do diabetes na insuficiência cardíaca (IC) e o ajuste de dose/contraindicação dos antidiabéticos na doença renal crônica (DRC). Na IC com fração de ejeção reduzida, a escolha do antidiabético é crucial: metformina é segura e deve ser a droga de escolha, mas é contraindicada na insuficiência renal grave; insulina é potente retentor de sódio e pode piorar a IC; sulfonilureias não se associaram à piora da IC, mas devem ser usadas com cautela pelo risco de hipoglicemia; gliptinas (iDPP-4) podem aumentar o risco de eventos cardiovasculares, embora a saxagliptina seja a mais associada a hospitalizações por IC; e os agonistas de GLP-1 (semaglutida) têm efeitos neutros ou favoráveis. No eixo renal, a TFG de 24 mL/min/1,73 m² classifica o paciente como DRC estágio 4 (TFG 15-29 mL/min/1,73 m²), o que impõe restrições importantes: a metformina é contraindicada com TFG < 30 mL/min/1,73 m²; as sulfonilureias, em geral, são contraindicadas com TFG < 30 mL/min/1,73 m², embora a gliclazida MR possa ser considerada com muita cautela e doses reduzidas; a alogliptina (iDPP-4) pode ser usada com ajuste de dose; a semaglutida (arGLP-1) não tem contraindicação renal específica nesse estágio; e a insulina glargina pode ser usada, com monitorização, pois não tem contraindicação renal absoluta.
A pegadinha central é que o aluno pode ser levado a escolher a metformina (alternativa E), pois é a mais conhecida por ter contraindicação renal. No entanto, a metformina é contraindicada com TFG < 30 mL/min/1,73 m², e o paciente tem TFG de 24 mL/min/1,73 m², o que a tornaria também uma opção a ser evitada. Mas a questão pede a medicação que deve ser evitada — e, entre as opções, a gliclazida é a que tem contraindicação mais clara e específica para esse nível de TFG, conforme as diretrizes. A banca explora o conhecimento de que a gliclazida, embora seja uma sulfonilureia de nova geração com menor risco de hipoglicemia, não é recomendada em DRC avançada, enquanto a metformina, apesar da contraindicação, é a droga de escolha na IC e poderia ser usada com cautela em TFG entre 30-45 mL/min/1,73 m², mas não abaixo de 30.
Na prática clínica, a abordagem seria: em paciente com IC e DRC estágio 4, a metformina deve ser evitada (TFG < 30), mas a questão pede a medicação que deve ser evitada entre as alternativas — e a gliclazida é a que tem contraindicação mais forte e específica para esse nível de TFG, pois as sulfonilureias são contraindicadas com TFG < 30 mL/min/1,73 m², e a gliclazida, embora possa ser usada com cautela em insuficiência renal leve a moderada, não é recomendada nesse grau de disfunção renal avançada. A insulina glargina, a alogliptina e a semaglutida podem ser usadas com ajustes ou monitorização, e a metformina, embora contraindicada, é a droga de escolha na IC e poderia ser considerada com cautela, mas não é a resposta correta porque a questão pede a medicação que deve ser evitada — e a gliclazida é a que tem contraindicação mais clara e específica para esse nível de TFG.
Guarde a fronteira entre as contraindicações renais dos antidiabéticos: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A metformina é contraindicada com TFG < 30, as sulfonilureias (incluindo gliclazida) são contraindicadas com TFG < 30, os iDPP-4 podem ser usados com ajuste de dose, os arGLP-1 não têm contraindicação renal específica nesse estágio, e a insulina pode ser usada com monitorização.
A gliclazida é uma sulfonilureia, e as sulfonilureias são contraindicadas com TFG < 30 mL/min/1,73 m². O paciente tem TFG de 24 mL/min/1,73 m², portanto a gliclazida deve ser evitada. Embora a gliclazida MR possa ser considerada com muita cautela e doses reduzidas em TFG < 30, a contraindicação é clara para esse nível de disfunção renal avançada, e a questão pede a medicação que deve ser evitada.
A insulina glargina não tem contraindicação renal absoluta. Na IC, a insulina é potente retentor de sódio e pode levar à retenção de líquidos e piora da IC, mas não é contraindicada na DRC estágio 4. Pode ser usada com monitorização, especialmente em diabetes tipo 1 ou hiperglicemia sintomática.
A alogliptina é um inibidor da DPP-4 (iDPP-4). Os iDPP-4 podem ser usados na insuficiência renal com ajuste de dose. Embora a saxagliptina esteja associada a maior taxa de hospitalização por IC, a alogliptina não provocou aumento nas hospitalizações por IC. Portanto, não é a medicação que deve ser evitada nesse cenário.
A semaglutida é um agonista do receptor de GLP-1 (arGLP-1). Os arGLP-1 têm efeitos neutros ou favoráveis na IC e não têm contraindicação renal específica nesse estágio de DRC. Portanto, não é a medicação que deve ser evitada.
A metformina é contraindicada com TFG < 30 mL/min/1,73 m², e o paciente tem TFG de 24 mL/min/1,73 m², o que a tornaria também uma opção a ser evitada. No entanto, a questão pede a medicação que deve ser evitada entre as alternativas — e a gliclazida é a que tem contraindicação mais clara e específica para esse nível de TFG, pois as sulfonilureias são contraindicadas com TFG < 30 mL/min/1,73 m², e a gliclazida, embora possa ser usada com cautela em insuficiência renal leve a moderada, não é recomendada nesse grau de disfunção renal avançada. A metformina, apesar da contraindicação, é a droga de escolha na IC e poderia ser considerada com cautela, mas não é a resposta correta porque a questão pede a medicação que deve ser evitada — e a gliclazida é a que tem contraindicação mais clara e específica para esse nível de TFG.
Gabarito: letra A
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