Tetralogia de Fallot: a tríade clássica de cianose, sopro e alterações radiológicas
Gabarito: letra C. O quadro descrito — cianose neonatal, sopro sistólico de ejeção, hipertrofia ventricular direita, dilatação da artéria pulmonar, hipoperfusão pulmonar, defeito septal interventricular e estenose pulmonar — é a assinatura clássica da Tetralogia de Fallot, a cardiopatia congênita cianótica mais comum. A combinação de estenose pulmonar com comunicação interventricular (CIV) é o que define a doença e a distingue das demais alternativas.
A Tetralogia de Fallot é uma cardiopatia congênita cianótica caracterizada por quatro alterações anatômicas: estenose da via de saída do ventrículo direito (que pode ser infundibular, valvar ou supravalvar), comunicação interventricular (CIV), dextroposição da aorta (aorta que "cavalga" o septo interventricular) e hipertrofia ventricular direita (que é secundária à sobrecarga de pressão). A fisiopatologia central é o shunt direita-esquerda: o sangue venoso (dessaturado) do ventrículo direito desvia-se através da CIV para a aorta, contornando a circulação pulmonar, o que causa a cianose. A estenose pulmonar limita o fluxo sanguíneo para os pulmões, resultando em hipoperfusão pulmonar — exatamente o que foi visto na radiografia do paciente.
O exame físico revela sopro sistólico de ejeção na borda esternal esquerda, decorrente da estenose pulmonar (o turbilhonamento do sangue através da via de saída estreitada). A radiografia de tórax mostra hipertrofia ventricular direita (aumento da área cardíaca), dilatação da artéria pulmonar (pelo aumento do fluxo que tenta passar pela estenose) e hipoperfusão pulmonar (diminuição da vasculatura pulmonar periférica). O ecocardiograma confirma a CIV, a estenose pulmonar e a hipertrofia ventricular direita, além de mostrar dimensões reduzidas da cavidade ventricular esquerda — consequência do menor retorno venoso pulmonar, já que o fluxo pulmonar está diminuído.
A apresentação clínica varia conforme a gravidade da estenose pulmonar. Em neonatos com estenose grave, a cianose é intensa e precoce, podendo ocorrer crises hipoxêmicas ("tet spells"). Em casos mais leves, a cianose pode ser discreta ou até ausente (Tetralogia de Fallot "rosa"), mas o padrão clássico descrito no enunciado — cianose + sopro + alterações radiológicas e ecocardiográficas — é inconfundível.
A banca explora a confusão com outras cardiopatias congênitas que também cursam com cianose e sopro. A chave para diferenciar é a combinação específica de estenose pulmonar + CIV + hipertrofia ventricular direita, que só a Tetralogia de Fallot apresenta. As demais alternativas têm padrões distintos: a persistência do ducto arterioso (PCA) cursa com sopro contínuo em maquinaria e, quando cianótica, é por inversão do shunt (síndrome de Eisenmenger); o DSAV tem sopro holossistólico e sobrecarga biventricular; a atresia tricúspide tem hipoplasia do ventrículo direito e sopro contínuo do ducto; a anomalia de Ebstein tem sopro de regurgitação tricúspide e cardiomegalia com "coração em saco".
Guarde a tríade que decide a questão: estenose pulmonar + CIV + hipertrofia ventricular direita = Tetralogia de Fallot. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A persistência do ducto arterioso (PCA) é um shunt esquerda-direita que, em condições normais, não causa cianose. O sopro é contínuo em maquinaria (sistólico-diastólico), e a radiografia mostra hiperfluxo pulmonar (vasculatura aumentada), não hipoperfusão. A cianose só ocorre quando há inversão do shunt (síndrome de Eisenmenger), o que não é o caso de um cão de 7 dias com estenose pulmonar e CIV. O ecocardiograma não evidenciaria CIV nem estenose pulmonar como achados principais.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O defeito do septo atrioventricular (DSAV) envolve CIA do tipo ostium primum, CIV de entrada e fenda nas valvas mitral e tricúspide. O sopro é holossistólico (de regurgitação AV), não sistólico de ejeção. A radiografia mostra cardiomegalia com hiperfluxo pulmonar (aumento do fluxo esquerda-direita), não hipoperfusão. O ecocardiograma evidenciaria sobrecarga biventricular e regurgitação AV, não estenose pulmonar isolada com hipoplasia do VE.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A Tetralogia de Fallot é a única alternativa que reúne todos os achados: cianose neonatal, sopro sistólico de ejeção (estenose pulmonar), hipertrofia ventricular direita, dilatação da artéria pulmonar, hipoperfusão pulmonar, CIV e estenose pulmonar ao ecocardiograma. A hipoplasia do VE é consequência do baixo fluxo pulmonar, que reduz o retorno venoso ao átrio esquerdo e, portanto, o enchimento do VE.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A atresia tricúspide caracteriza-se por ausência da valva tricúspide, hipoplasia do ventrículo direito e CIA obrigatória para a sobrevivência. O sopro é contínuo (do ducto arterioso) ou de CIV, não sistólico de ejeção. A radiografia mostra cardiomegalia com hipofluxo pulmonar, mas o ecocardiograma evidenciaria ventrículo direito hipoplásico, não hipertrofiado, e ausência de valva tricúspide — achados que não batem com o enunciado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A anomalia de Ebstein é uma malformação da valva tricúspide, com deslocamento apical dos folhetos septal e posterior. O sopro é de regurgitação tricúspide (holossistólico), não de ejeção. A radiografia mostra cardiomegalia acentuada ("coração em saco") com hiperfluxo pulmonar ou normal, não hipoperfusão. O ecocardiograma evidenciaria átrio direito gigante e valva tricúspide displásica, não CIV nem estenose pulmonar.
Gabarito: letra C — Tetralogia de Fallot, a cardiopatia congênita cianótica mais comum, definida pela tríade estenose pulmonar + CIV + hipertrofia ventricular direita.