Questão de Medicina — Angiologia — Quadrix 2024

Síndrome do aprisionamento da artéria poplítea

Gabarito: letra A. O quadro clínico — dor e parestesia na perna desencadeadas pela caminhada, com melhora durante a corrida, em paciente jovem e sem fatores de risco cardiovascular — associado ao exame físico com ausência de pulsos distais à dorsiflexão passiva e sinal da bandeira positivo é altamente sugestivo de síndrome do aprisionamento da artéria poplítea (PAES). A fisiopatologia envolve compressão extrínseca da artéria poplítea por estruturas musculotendíneas anômalas, tipicamente a cabeça medial do gastrocnêmio, que se manifesta em adultos jovens e atletas.

A síndrome do aprisionamento da artéria poplítea é uma causa incomum de claudicação em pacientes jovens, sem os fatores de risco clássicos para doença arterial obstrutiva periférica (DAP), como tabagismo, diabetes e dislipidemia. A compressão ocorre durante a contração muscular ou em determinadas posições do joelho, como a dorsiflexão passiva do pé, que tensiona o músculo gastrocnêmio e comprime a artéria contra estruturas ósseas ou tendíneas. Isso explica o achado clínico de ausência de pulsos distais à dorsiflexão passiva, um teste provocativo clássico para essa condição. O sinal da bandeira (ou sinal de Ishikawa) refere-se à palpação de um pulso poplíteo que desaparece com a dorsiflexão ativa ou passiva do pé, reforçando o diagnóstico.

A apresentação clínica típica é a claudicação intermitente em paciente jovem, geralmente do sexo masculino, com dor na panturrilha desencadeada por exercício e aliviada pelo repouso. No entanto, o caso apresenta uma peculiaridade: a dor melhora durante a corrida. Isso pode ocorrer porque, durante a corrida, a biomecânica do membro inferior pode alterar a relação entre o músculo gastrocnêmio e a artéria poplítea, aliviando temporariamente a compressão. Essa variação sintomática é um achado que, embora não seja patognomônico, reforça a suspeita de uma causa mecânica e dinâmica, como a PAES.

O diagnóstico diferencial inclui outras causas de claudicação em jovens, como a tromboangeíte obliterante (doença de Buerger), que ocorre quase exclusivamente em tabagistas; a oclusão arterial aguda, que se apresenta com dor súbita, palidez, ausência de pulsos e déficit neurológico; a doença de Behçet, uma vasculite sistêmica com manifestações orais, genitais e oculares; e o aneurisma de artéria poplítea roto, que cursa com dor intensa, massa pulsátil e sinais de isquemia aguda. A ausência de tabagismo, trauma e comorbidades, aliada à preservação dos pulsos em repouso e à provocação pelo movimento, direciona o diagnóstico para a PAES.

A confirmação diagnóstica é feita por exames de imagem, como a ultrassonografia com Doppler, a angiotomografia ou a angiorressonância, que podem demonstrar a compressão dinâmica da artéria poplítea durante a dorsiflexão ou a flexão plantar. O tratamento é cirúrgico, com liberação da estrutura compressiva e, se necessário, reconstrução arterial. O reconhecimento precoce é fundamental para evitar complicações como trombose, embolização distal e isquemia crônica do membro.

A chave para a resolução desta questão está em correlacionar os achados clínicos e do exame físico com a fisiopatologia de cada alternativa. A presença de pulsos presentes em repouso e a provocação de sintomas e ausência de pulsos com a dorsiflexão passiva são o diferencial para a PAES, enquanto as demais alternativas apresentam características que não se encaixam no quadro descrito.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome do aprisionamento da artéria poplítea é a alternativa correta. O paciente jovem, sem fatores de risco cardiovascular, com claudicação intermitente e ausência de pulsos distais à dorsiflexão passiva (teste provocativo) e sinal da bandeira positivo apresenta o quadro clássico dessa condição. A compressão extrínseca da artéria poplítea por estruturas musculares anômalas, como a cabeça medial do gastrocnêmio, causa obstrução dinâmica do fluxo sanguíneo durante o exercício ou em determinadas posições, levando à dor e parestesia. A melhora durante a corrida pode ser explicada pela alteração biomecânica que alivia a compressão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tromboangeíte obliterante (doença de Buerger) é uma vasculite oclusiva que afeta vasos de pequeno e médio calibre, quase exclusivamente em tabagistas jovens. O paciente negou tabagismo, o que torna essa hipótese improvável. Além disso, a doença de Buerger geralmente se manifesta com dor em repouso, ulcerações e gangrena de extremidades, e não com claudicação intermitente provocada por movimento específico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A oclusão arterial aguda é uma emergência que se apresenta com dor súbita e intensa, palidez, ausência de pulsos, parestesia e paralisia do membro (os "5 Ps"). No caso, o paciente tem pulsos presentes em repouso e os sintomas são desencadeados pela caminhada, com melhora ao repouso ou durante a corrida, o que não é compatível com uma oclusão aguda.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A doença de Behçet é uma vasculite sistêmica que cursa com úlceras orais e genitais recorrentes, uveíte e lesões cutâneas. O paciente não apresenta essas manifestações sistêmicas, e a claudicação intermitente isolada, sem outros sinais, não é a apresentação típica da doença.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O aneurisma de artéria poplítea roto é uma complicação grave que se manifesta com dor intensa e súbita na região poplítea, massa pulsátil expansiva, equimose e sinais de isquemia aguda do membro. O paciente não apresenta massa pulsátil, dor súbita ou sinais de rotura, e os pulsos estão presentes em repouso, o que afasta essa hipótese.

Gabarito: letra A