Questão de Medicina — Angiologia — Quadrix 2024

Pé diabético: neuropatia e suas manifestações

Gabarito: letra C. A polineuropatia simétrica distal é a forma mais comum de neuropatia periférica no diabetes, acometendo cerca de 50% dos diabéticos, com predomínio sensitivo, evolução lenta e papel central na gênese das lesões do pé diabético. As demais alternativas distorcem a epidemiologia, a anatomia vascular e a fisiopatologia da neuropatia e da artropatia de Charcot.

O pé diabético é uma complicação grave do diabetes mellitus, responsável por mais de 60% das amputações não traumáticas. Sua fisiopatologia envolve três mecanismos principais — neuropático, vascular (isquêmico) e misto — que se combinam para tornar o pé vulnerável a úlceras, infecções e destruição articular. A neuropatia periférica é o fator de risco mais importante: a perda da sensibilidade protetora faz com que traumas repetidos, calosidades e deformidades passem despercebidos, evoluindo para ulceração e infecção. O rastreamento anual com monofilamento de 10 g (Semmes-Weinstein) é a ferramenta padrão para detectar a perda precoce da sensibilidade protetora.

A neuropatia diabética não é uma entidade única, mas um espectro de síndromes. A mais frequente é a polineuropatia simétrica distal, que acomete aproximadamente metade dos diabéticos ao longo da vida. Ela é predominantemente sensitiva — dor, dormência, parestesias e hiperestesias progridem para perda sensitiva — e tem evolução lenta e insidiosa. A perda da propriocepção e da sensibilidade dolorosa leva a marcha anormal, traumatismo repetido e fraturas dos ossos tarsais, podendo resultar nas articulações de Charcot. A neuropatia autônoma é a segunda forma comum, manifestando-se com hipotensão postural, gastroparesia, disfunção erétil e retenção urinária. Formas menos comuns incluem polirradiculopatias, mononeuropatias e amiotrofia diabética.

A doença arterial periférica no diabético tem características próprias. A aterosclerose tende a acometer mais distalmente, com predileção pelas artérias tibiais e fibulares, poupando relativamente o segmento fêmoro-poplíteo. Além disso, a calcificação da camada média (esclerose de Mönckeberg) é frequente, tornando as artérias de perna mais rígidas e menos compressíveis, o que pode elevar falsamente o índice tornozelo-braço. Essa combinação — doença distal e calcificação medial — é um dos motivos pelos quais a avaliação vascular do pé diabético exige métodos complementares além do exame físico.

A artropatia de Charcot é uma condição neuropática, não isquêmica. Ocorre em pacientes com neuropatia periférica grave, como diabéticos e etilistas crônicos, e se caracteriza por destruição articular indolor, deformidade e instabilidade. O pé de Charcot é tipicamente quente, com pulsos presentes e sensibilidade diminuída — o oposto do pé isquêmico, que é frio, pálido e com pulsos ausentes. Confundir essas duas condições é um erro clássico, pois o tratamento é diametralmente oposto: o pé neuropático exige descarga de peso e imobilização, enquanto o pé isquêmico exige revascularização.

A banca explora exatamente essas fronteiras: a epidemiologia da neuropatia, a distribuição da aterosclerose, o padrão sensitivo versus motor da neuropatia e a fisiopatologia neuropática da artropatia de Charcot. Guarde esses quatro eixos — é neles que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que as projeções globais são de diminuição da prevalência de diabetes e que haverá menos pacientes com neuropatias e arteriopatias. É o oposto da realidade epidemiológica: a prevalência de diabetes está aumentando globalmente, impulsionada pelo envelhecimento populacional, obesidade e sedentarismo. Com mais diabéticos e maior expectativa de vida, o número absoluto de pacientes com complicações crônicas — neuropatia, retinopatia, nefropatia e doença arterial periférica — tende a aumentar, não diminuir. O erro está na inversão da tendência epidemiológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o seguimento fêmoro-poplíteo é o principal alvo das lesões ateroscleróticas no diabético e que as artérias de perna preservam menor grau de calcificação. É o inverso do padrão clássico: no diabetes, a aterosclerose é mais distal, acometendo preferencialmente as artérias tibiais e fibulares (de perna), e a calcificação da camada média é mais acentuada nas artérias distais, não menor. A esclerose de Mönckeberg torna os vasos rígidos e pouco compressíveis, dificultando a avaliação pelo índice tornozelo-braço. A alternativa inverte tanto a localização predominante quanto o grau de calcificação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão a polineuropatia simétrica distal: é a forma mais comum de neuropatia periférica no diabetes, acomete cerca de 50% dos diabéticos, é predominantemente sensitiva, tem evolução lenta e favorece o surgimento de lesões nos pés. A perda da sensibilidade protetora — tátil, térmica e dolorosa — é o mecanismo central que permite que traumas repetidos, calosidades e deformidades evoluam silenciosamente para úlceras. O rastreamento anual com monofilamento de 10 g visa justamente detectar essa perda antes que as lesões se instalem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o início da neuropatia diabética é predominantemente motor, com câimbras e dor na panturrilha ao caminhar menos de 50 metros. Há dois erros: (1) o início é predominantemente sensitivo, não motor — dor, dormência e parestesias precedem a fraqueza muscular; (2) a dor na panturrilha ao caminhar curtas distâncias é descrição de claudicação intermitente, sintoma de doença arterial periférica (isquemia), não de neuropatia. A alternativa confunde o padrão sensitivo da neuropatia com o sintoma isquêmico da claudicação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a neuro-osteoartropatia de Charcot é patognomônica de diabetes não controlada e que se apresenta com ausência de pulsação nas artérias distais. Dois erros: (1) a artropatia de Charcot não é exclusiva do diabetes — ocorre em qualquer neuropatia periférica grave, como no etilismo crônico, sífilis (tabes dorsalis) e outras condições; (2) o pé de Charcot é neuropático, não isquêmico — os pulsos distais estão presentes (ou até ampliados, pelo aumento do fluxo sanguíneo local), o pé é quente e com sensibilidade diminuída. A ausência de pulsação é característica do pé isquêmico, não do neuropático. A alternativa mistura as duas fisiopatologias.

Gabarito: letra C — a única que descreve corretamente a epidemiologia e a fisiopatologia da polineuropatia simétrica distal no diabetes.