Residente Médico - Especialidade: Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular
Um paciente, 58 anos de idade, compareceu ao pronto‑socorro com queixa de dor em membro inferior esquerdo, hiperemia e febre há 48 horas, sem eventos semelhantes prévios. Ele relatou ter feito uso de anti‑inflamatórios via oral nos últimos 2 dias; no entanto, notou apenas melhora no controle da febre após o uso da medicação e persistência do eritema. Ele contou, ainda, que é diabético, tabagista e já foi submetido à cirurgia de revascularização do membro inferior esquerdo com confecção de enxerto fêmoro‑poplíteo com prótese há nove anos. O paciente possui alergia a iodo e à penicilina. Sinais vitais normais. Ao exame físico do membro, o paciente apresentava hiperemia delimitada até o joelho, dor à palpação da panturrilha, discreto empastamento, edema 2+/4+, sinal da bandeira positivo, sinal de Homans negativo, pulsos distais palpáveis. Foram solicitados exames laboratoriais que demonstraram leucocitose discreta e PCR elevado. Foi solicitado também ultrassom Doppler venoso de membros inferiores que descartou trombose venosa profunda associada ao quadro.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico e a indicação principal do regime de tratamento na administração da antibioticoterapia para esse paciente.
AO diagnóstico é de celulite e o tratamento deverá ser em regime ambulatorial com medicações sintomáticas e antibiótico via oral, devido às condições clínicas favoráveis do paciente e por ser o primeiro episódio.
BO diagnóstico é de celulite, e o tratamento deverá ser em regime hospitalar com medicações sintomáticas e antibiótico via parenteral, devido às comorbidades do paciente.
CO diagnóstico é de erisipela e o tratamento deverá ser em regime ambulatorial com medicações sintomáticas e antibiótico via oral, devido às condições clínicas favoráveis do paciente e por ser o primeiro episódio.
DO diagnóstico é de celulite e o tratamento deverá ser em regime hospitalar com medicações sintomáticas e antibiótico via parenteral, devido à intolerância à terapia oral com anti‑inflamatório nas últimas 48 horas.
EO diagnóstico é de erisipela e o tratamento deverá ser em regime hospitalar com medicações sintomáticas e antibiótico via parenteral, devido à proximidade das lesões cutâneas ao enxerto vascular.
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GabaritoE — O diagnóstico é de erisipela e o tratamento deverá ser em regime hospitalar com medicações sintomáticas e antibiótico via parenteral, devido à proximidade das lesões cutâneas ao enxerto vascular.
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Erisipela vs. Celulite: Diagnóstico e Indicação de Internação
Gabarito: letra E. O quadro é de erisipela — infecção cutânea superficial com borda bem delimitada (sinal da bandeira positivo) — e a indicação de regime hospitalar com antibiótico parenteral se justifica pela proximidade da lesão ao enxerto vascular (fêmoro-poplíteo com prótese), que é um fator de risco para complicações e falha terapêutica. A distinção entre erisipela e celulite e os critérios de internação são o cerne da questão.
A erisipela e a celulite são infecções da pele e tecidos moles, mas com profundidades diferentes. A erisipela acomete a derme superficial e os linfáticos superficiais, apresentando-se como placa eritematosa, bem delimitada, elevada, com borda nítida — o chamado sinal da bandeira (ou sinal de Godet). Já a celulite acomete a derme profunda e o tecido celular subcutâneo, com eritema de bordas mal delimitadas, sem elevação nítida. No caso, o paciente apresenta "hiperemia delimitada até o joelho" e "sinal da bandeira positivo", o que fecha o diagnóstico de erisipela.
A decisão entre tratar ambulatorialmente ou internar depende de critérios clínicos e de fatores de risco. São indicações de internação: sinais de sistemicidade (febre alta, taquicardia, hipotensão), imunossupressão, comorbidades descompensadas (diabetes descontrolado), falha de tratamento oral prévio, e proximidade com prótese ou enxerto vascular. A presença de material protético (como a prótese fêmoro-poplítea) é um fator de risco crítico, pois a infecção pode se disseminar para o enxerto, causando infecção de prótese, com risco de perda do membro e sepse. Por isso, mesmo com sinais vitais normais, a proximidade da lesão ao enxerto vascular é indicação formal de internação e antibioticoterapia parenteral.
O paciente também é diabético e tabagista, o que aumenta o risco de complicações, mas a alternativa E acerta ao apontar o fator decisivo: a proximidade das lesões ao enxerto vascular. A alternativa B, que também fala em internação, erra o diagnóstico (celulite) e a justificativa (comorbidades). A alternativa D erra o diagnóstico e a justificativa (intolerância à terapia oral). As alternativas A e C erram ao indicar tratamento ambulatorial, ignorando o fator de risco do enxerto vascular.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre erisipela e celulite. O candidato pode se fixar no termo "celulite" por ser mais comum, mas o sinal da bandeira positivo e a hiperemia delimitada são a chave para erisipela. Além disso, a justificativa da internação não é a "intolerância à terapia oral" (alternativa D), mas sim a proximidade com o enxerto vascular — um fator de risco específico e decisivo. Fique atento a esses detalhes semiológicos e aos fatores de risco que mudam a conduta.
Critério
Erisipela
Celulite
Profundidade
Derme superficial e linfáticos superficiais
Derme profunda e tecido celular subcutâneo
Delimitação da lesão
Bem delimitada, borda nítida e elevada
Mal delimitada, sem elevação nítida
Sinal clássico
Sinal da bandeira (Godet) positivo
Sinal da bandeira ausente
Conduta no caso (com enxerto vascular próximo)
Internação + antibiótico parenteral
—
Erisipela vs. Celulite: Erisipela (Derme superficial, Borda bem delimitada, Sinal da bandeira positivo); Celulite (Derme profunda/subcutâneo, Borda mal delimitada, Sinal da bandeira ausente); Indicação de internação (Sinais de sistemicidade, Comorbidades descompensadas, Falha de tratamento oral, Prótese/enxerto vascular próximo)
Alternativa A — ❌ Incorreta
Erra o diagnóstico (celulite) e a conduta (ambulatorial). O quadro é de erisipela (borda delimitada, sinal da bandeira positivo). Além disso, a presença de enxerto vascular contraindica tratamento ambulatorial, mesmo em primeiro episódio.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Erra o diagnóstico (celulite). A conduta de internação está correta, mas a justificativa (comorbidades) é genérica e não aponta o fator decisivo: a proximidade da lesão ao enxerto vascular. O diagnóstico correto é erisipela.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Acerta o diagnóstico (erisipela), mas erra a conduta (ambulatorial). A presença de enxerto vascular (prótese fêmoro-poplítea) é indicação de internação, independentemente de ser o primeiro episódio ou das condições clínicas favoráveis.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Erra o diagnóstico (celulite) e a justificativa da internação. A intolerância à terapia oral com anti-inflamatório não é critério para internação; o que manda é a proximidade da lesão ao enxerto vascular. O diagnóstico correto é erisipela.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Acerta o diagnóstico (erisipela) e a conduta (internação com antibiótico parenteral). A justificativa é precisa: a proximidade das lesões cutâneas ao enxerto vascular é um fator de risco que impõe tratamento hospitalar para prevenir infecção da prótese e complicações graves.