Questão de Medicina — Angiologia — Quadrix 2024

Anticoagulantes orais no tratamento da TVP: monoterapia sem ponte com heparina

Gabarito: letra A. Rivaroxabana e apixabana são os anticoagulantes orais que podem ser usados em monoterapia inicial, sem necessidade de pré-tratamento com heparina parenteral ou fondaparinux, pois são inibidores diretos do fator Xa com início de ação rápido. Os demais anticoagulantes orais diretos (dabigatrana e edoxabana) e a varfarina exigem ponte com anticoagulante parenteral.

O tratamento da trombose venosa profunda (TVP) visa impedir a propagação do trombo e a ocorrência de tromboembolismo pulmonar (TEP). A anticoagulação é a base do tratamento e pode ser dividida em fase inicial (primeiros 10 dias) e fase de manutenção. Na fase inicial, as opções incluem heparina de baixo peso molecular (HBPM), heparina não fracionada (HNF), fondaparinux e os inibidores do fator Xa por via oral, como rivaroxabana e apixabana. A grande vantagem desses dois últimos é que podem ser iniciados diretamente, sem a necessidade de uma ponte com anticoagulante parenteral, simplificando o tratamento e permitindo, em muitos casos, o manejo ambulatorial.

A necessidade de ponte com heparina está relacionada ao mecanismo de ação e à farmacocinética de cada fármaco. A varfarina, antagonista da vitamina K, tem início de ação lento (2 a 3 dias) e, por isso, precisa ser sobreposta à heparina até que o INR atinja a faixa terapêutica (2 a 3). A dabigatrana, inibidor direto da trombina, e a edoxabana, inibidor do fator Xa, também exigem terapia parenteral inicial por 5 a 10 dias antes de seu início, conforme os estudos clínicos que embasaram suas aprovações. Já a rivaroxabana e a apixabana foram estudadas em monoterapia, com dose de ataque mais alta nos primeiros dias, o que dispensa a ponte.

Na prática, a escolha entre os anticoagulantes orais diretos (DOACs) deve considerar o perfil do paciente, a função renal, o risco de sangramento e a adesão. Os DOACs são preferidos à varfarina na maioria dos casos, por apresentarem menor risco de hemorragia intracraniana e não exigirem monitorização laboratorial frequente. No entanto, em situações específicas, como síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, doença renal crônica grave, doença hepática grave ou gestação, os DOACs não são recomendados, e a varfarina ou a HBPM podem ser mais adequadas.

A pegadinha desta questão está em confundir os DOACs que podem ser usados em monoterapia (rivaroxabana e apixabana) com aqueles que exigem ponte (dabigatrana e edoxabana). A banca explora exatamente essa distinção, incluindo a edoxabana em alternativas incorretas e a varfarina, que também exige ponte. Guarde a regra: rivaroxabana e apixabana = monoterapia; dabigatrana, edoxabana e varfarina = exigem ponte com heparina.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta, pois rivaroxabana e apixabana são inibidores diretos do fator Xa que podem ser usados como monoterapia inicial no tratamento da TVP, sem necessidade de pré-tratamento com heparina parenteral ou fondaparinux. Essa é uma vantagem importante, pois simplifica o esquema terapêutico e permite o tratamento ambulatorial em muitos casos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque inclui a varfarina, que não pode ser usada em monoterapia inicial. A varfarina tem início de ação lento e exige sobreposição com heparina (HBPM, HNF ou fondaparinux) até que o INR atinja a faixa terapêutica (2 a 3). A apixabana, por outro lado, pode ser usada em monoterapia, mas a combinação com varfarina torna a alternativa errada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque inclui a varfarina, que exige ponte com anticoagulante parenteral. A rivaroxabana pode ser usada em monoterapia, mas a presença da varfarina invalida a alternativa, pois ela não pode ser iniciada isoladamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque inclui a edoxabana, que exige anticoagulação parenteral inicial (heparina ou fondaparinux) por 3 a 5 dias antes de seu início. Além disso, há um erro de grafia em "rivaroxabna", mas o erro conceitual principal é a inclusão da edoxabana.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque inclui a edoxabana, que não pode ser usada em monoterapia inicial, exigindo ponte com anticoagulante parenteral. A apixabana, isoladamente, poderia ser usada, mas a combinação com edoxabana torna a alternativa errada.

Gabarito: letra A