Questão de Medicina — Angiologia — Quadrix 2024

Linfedema: diagnóstico e classificação de Mowlen

Gabarito: letra D. O quadro descrito — edema endurado, sem cacifo (não deprime à digitopressão), que não melhora com elevação do membro nem com repouso prolongado — é a apresentação clássica do linfedema, e a ausência de melhora com repouso, somada ao caráter endurecido, classifica-o como grau II na classificação de Mowlen. O diagnóstico diferencial com o lipedema é afastado porque este acomete tipicamente ambos os membros, poupa os pés e não costuma ter a pele endurecida e aderida descrita.

O linfedema é o edema resultante de falha no sistema linfático, seja por obstrução, hipoplasia ou insuficiência funcional dos vasos linfáticos, levando ao acúmulo de líquido rico em proteínas no interstício. Diferentemente dos edemas por aumento de pressão hidrostática (como o da insuficiência venosa crônica) ou por redução da pressão oncótica (como na síndrome nefrótica), o linfedema tem características semiológicas próprias: é duro, inelástico, indolor, com pele espessada e aderida (sinal de Stemmer positivo — não se consegue pinçar a prega cutânea dorsal do pé), e não melhora com a elevação do membro nem com repouso prolongado. Esses achados contrastam com o flebedema (edema venoso), que é mole, depressível, melhora com elevação e repouso, e costuma ter cacifo.

A classificação de Mowlen é uma das formas de graduar o linfedema, dividindo-o em três graus:

No caso da paciente, o edema é endurado, sem depressão à digitopressão (sem cacifo) e não reduz com elevação ou repouso — exatamente os critérios do grau II. No grau I, o edema ainda seria mole e reversível com repouso; no grau III, haveria as alterações tróficas avançadas (verrugas, hiperceratose), que não foram descritas.

O lipedema, por sua vez, é uma lipodistrofia (acúmulo anormal de gordura) que acomete quase exclusivamente mulheres, é bilateral e simétrico, poupa os pés (há um "degrau" no tornozelo), é doloroso e não melhora com elevação. A pele não costuma ser endurecida nem aderida, e o edema é mínimo ou ausente. A paciente tem edema unilateral (membro inferior direito), sem dor referida, com pele endurecida — o que afasta o lipedema e confirma o linfedema.

A pegadinha da banca está em oferecer o lipedema como distrator, já que ambos cursam com edema que não melhora com elevação. Mas o lipedema é bilateral, poupa os pés e é doloroso — nenhuma dessas características está presente no caso. Além disso, a banca explora a gradação: muitos candidatos confundem o grau I (edema mole, com cacifo, que melhora com repouso) com o quadro descrito, que já é de fibrose instalada (grau II).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Lipedema grau II. O lipedema é uma lipodistrofia bilateral e simétrica, que poupa os pés, é dolorosa e não cursa com pele endurecida e aderida. O caso descreve edema unilateral, indolor, com pele endurecida — incompatível com lipedema, independentemente do grau.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Lipedema grau III. Mesmo erro da alternativa A: o diagnóstico é linfedema, não lipedema. Além disso, o grau III do lipedema (assim como o do linfedema) apresentaria alterações tróficas avançadas, não descritas no caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Linfedema grau I. O grau I é caracterizado por edema mole, depressível (com cacifo), que melhora com elevação do membro e repouso. A paciente tem edema duro, sem cacifo e que não melhora com repouso — critérios do grau II, não do grau I.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Linfedema grau II. O quadro é de linfedema (edema duro, inelástico, indolor, com pele espessada e aderida, sem cacifo) e o grau II é definido justamente pela ausência de melhora com elevação/repouso e pela presença de fibrose (pele endurecida). Todos os achados da paciente se encaixam: edema endurado, sem depressão à digitopressão, sem redução com elevação e repouso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Linfedema grau III. O grau III é reservado para os casos com alterações tróficas graves: hiperceratose, papilomatose, aspecto verrucoso e elefantíase. Nenhuma dessas alterações foi descrita no caso — a pele está íntegra, apenas endurecida, o que caracteriza grau II.

Gabarito: letra D — linfedema grau II, pois o edema é duro, sem cacifo e não melhora com elevação ou repouso, sem alterações tróficas avançadas.