Questão de Medicina — Angiologia — Quadrix 2024

Síndrome de Dunbar: compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano

Gabarito: letra B. O quadro clínico — dor epigástrica pós-prandial crônica, perda de peso, ausência de melhora após colecistectomia, com exames cardiológicos e lactato normais — associado à angiotomografia evidenciando estenose extrínseca do tronco celíaco, é clássico da Síndrome de Dunbar (compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano). A conduta é a ressecção do ligamento arqueado, com angioplastia reservada para casos de persistência sintomática.

A Síndrome de Dunbar, também chamada de síndrome do ligamento arqueado mediano ou síndrome de compressão do tronco celíaco, é uma condição em que o ligamento arqueado mediano do diafragma comprime o tronco celíaco, causando obstrução parcial do fluxo sanguíneo para as vísceras abdominais. Essa compressão é mais comum em mulheres jovens e magras, e o quadro clínico típico inclui dor epigástrica ou em andar superior do abdome, frequentemente desencadeada ou piorada pela alimentação (angina intestinal), além de perda de peso, náuseas e vômitos. A dor é crônica e pode levar o paciente a múltiplas consultas e investigações, como ocorreu com a paciente do caso, que já havia sido submetida a colecistectomia sem melhora — um cenário comum, pois a dor da Síndrome de Dunbar pode mimetizar cólica biliar.

O diagnóstico é feito por exames de imagem, sendo a angiotomografia o método de escolha, que demonstra a estenose do tronco celíaco com aspecto de "gancho" ou "J invertido", causada pela compressão extrínseca. O tratamento de primeira linha é cirúrgico, com a secção (ressecção) do ligamento arqueado mediano, liberando o tronco celíaco. A angioplastia com stent é uma opção em casos selecionados, geralmente quando há persistência dos sintomas após a cirurgia ou quando a cirurgia não é possível. A alternativa B descreve exatamente essa sequência: ressecção do ligamento e, se não houver melhora, angioplastia.

É fundamental distinguir a Síndrome de Dunbar da isquemia mesentérica crônica, que também causa dor pós-prandial e perda de peso, mas é causada por doença aterosclerótica oclusiva das artérias mesentéricas (tronco celíaco, mesentérica superior e inferior), geralmente em pacientes mais velhos com fatores de risco cardiovascular. Na isquemia mesentérica crônica, o tratamento é a revascularização, seja por angioplastia com stent ou cirurgia aberta (bypass). A distinção é feita pela imagem: na Síndrome de Dunbar, a estenose é extrínseca, focal, no tronco celíaco, enquanto na isquemia mesentérica crônica há placas ateroscleróticas.

A banca explora a confusão entre essas duas entidades, além de incluir distratores como isquemia mesentérica aguda e trombose venosa mesentérica, que têm apresentações clínicas diferentes. A paciente do caso tem um quadro crônico (12 meses), com piora recente, mas sem sinais de gravidade aguda (lactato normal, bom estado geral), o que afasta a isquemia aguda. A imagem da angiotomografia é o elemento-chave para o diagnóstico, mostrando a compressão extrínseca do tronco celíaco.

Guarde a diferença entre as síndromes isquêmicas mesentéricas e a Síndrome de Dunbar: a primeira é uma doença oclusiva aterosclerótica, a segunda é uma compressão extrínseca por estrutura ligamentar. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A isquemia mesentérica aguda é uma emergência com dor abdominal súbita e intensa, desproporcional ao exame físico, frequentemente com acidose láctica e instabilidade hemodinâmica. A paciente tem um quadro crônico (12 meses), com lactato normal e bom estado geral, o que afasta essa hipótese. Além disso, a conduta de trombectomia mecânica é para casos de oclusão arterial aguda por tromboembolismo, não se aplicando a este cenário.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a Síndrome de Dunbar e a conduta adequada. A paciente apresenta dor epigástrica pós-prandial crônica, perda de peso, sem melhora após colecistectomia, e a angiotomografia evidencia compressão extrínseca do tronco celíaco. O tratamento é a ressecção do ligamento arqueado mediano, com angioplastia reservada para casos de persistência sintomática.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dissecção crônica de artéria mesentérica é uma condição rara, geralmente associada a trauma ou doença do tecido conjuntivo, e se manifesta com dor abdominal, mas o diagnóstico é feito por imagem mostrando flap intimal ou dupla luz. A conduta de bypass gastroepiploico direito para a artéria mesentérica superior não é o tratamento padrão para essa condição, e o quadro clínico da paciente não é compatível com dissecção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A isquemia mesentérica crônica é causada por doença aterosclerótica oclusiva das artérias mesentéricas, geralmente em pacientes mais velhos com fatores de risco cardiovascular. A angioplastia com stent é uma opção de tratamento, mas o diagnóstico da paciente é de Síndrome de Dunbar, não de isquemia mesentérica crônica. A imagem mostra compressão extrínseca, não placa aterosclerótica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A trombose de veia mesentérica superior é uma condição que causa dor abdominal, mas geralmente de início agudo ou subagudo, com distensão abdominal, diarreia e sangramento intestinal. O diagnóstico é feito por angiotomografia mostrando trombose venosa, e o tratamento é anticoagulação plena. A paciente tem um quadro crônico de dor pós-prandial, e a imagem mostra compressão do tronco celíaco, não trombose venosa.

Gabarito: letra B