Questão de Medicina — Angiologia — Quadrix 2024

Isquemia aguda de membro: embolia arterial com membro inviável

Gabarito: letra E. O quadro é de isquemia aguda de membro inferior esquerdo por embolia arterial (fonte embólica: fibrilação atrial), porém com membro já inviável — rigidez articular, cianose fixa, livedo reticular, CK de 14.000 U/L e lactato de 20 mmol/L indicam necrose muscular extensa e irreversível, o que contraindica a revascularização e impõe a amputação primária. A alternativa E é a única que combina corretamente o diagnóstico (embolia) com a conduta (amputação primária).

A isquemia aguda de membro (IAM) é uma emergência vascular caracterizada pela redução súbita da perfusão arterial, capaz de ameaçar a viabilidade do membro em poucas horas. As duas grandes etiologias são a embolia arterial e a trombose arterial. A embolia ocorre quando um êmbolo — em geral um trombo formado no coração (fibrilação atrial, valvopatias, trombo mural pós-infarto) — se desloca e oclui uma artéria distal, em um leito vascular previamente saudável. A trombose, por sua vez, é a oclusão de uma artéria já comprometida por doença aterosclerótica (DAOP), no local de uma placa que se rompeu ou de um stent que trombosou. Essa distinção é central: na embolia, o membro contralateral costuma ter pulsos normais e não há história de claudicação; na trombose, há doença arterial obstrutiva periférica prévia, com pulsos reduzidos ou ausentes no membro contralateral.

O quadro clínico clássico é o dos seis "Ps": dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), poiquilotermia (redução da temperatura), parestesia e paralisia. A dor súbita e intensa, "nunca antes sentida", é típica da embolia. A ausência de pulsos distais com pulso femoral presente localiza a oclusão na artéria femoral superficial ou poplítea. O ECG com fibrilação atrial é a pista decisiva para a fonte embólica cardíaca.

O ponto crítico desta questão é a viabilidade do membro. A isquemia evolui em fases: inicialmente há palidez e cianose não fixa (que desaparece à digitopressão); depois, cianose fixa; e, por fim, rigidez muscular (contratura), anestesia e necrose. A rigidez articular importante, a cianose fixa de todo o pé, o livedo reticular e os marcadores laboratoriais — CK de 14.000 U/L (elevadíssima, indicando rabdomiólise) e lactato de 20 mmol/L (acidose láctica grave) — são sinais inequívocos de membro inviável, com necrose muscular extensa e síndrome compartimental estabelecida. Nesse cenário, a revascularização (embolectomia, trombectomia ou fibrinólise) é contraindicada, pois a reperfusão de tecido necrótico liberaria potássio, mioglobina e citocinas na circulação sistêmica, precipitando hipercalemia fatal, insuficiência renal aguda e síndrome da resposta inflamatória sistêmica. A conduta correta é a amputação primária, sem tentativa prévia de revascularização.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que misturam o diagnóstico correto com a conduta incorreta (ou vice-versa). O candidato que identifica a embolia, mas não percebe a inviabilidade do membro, cai nas alternativas A ou E; o que confunde embolia com trombose cai nas alternativas B, C ou D. A chave é reconhecer que o diagnóstico é embolia (fonte cardíaca + membro contralateral normal) e que a conduta é amputação primária (membro inviável).

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diagnóstico de embolia arterial está correto, mas a conduta de embolectomia arterial é inadequada. A embolectomia (com cateter de Fogarty) é o tratamento de escolha para embolia em membro viável, com isquemia de poucas horas. Nesta paciente, o membro está inviável — rigidez articular, cianose fixa, CK de 14.000 U/L e lactato de 20 mmol/L —, o que contraindica a revascularização. A reperfusão de tecido necrótico causaria hipercalemia e rabdomiólise maciça, com risco de morte. A conduta correta é a amputação primária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diagnóstico de trombose arterial está incorreto. A paciente não tem história de claudicação intermitente nem doença arterial obstrutiva periférica prévia; o membro contralateral tem todos os pulsos presentes, o que afasta doença aterosclerótica difusa. A presença de fibrilação atrial no ECG é a fonte embólica clássica, apontando para embolia arterial. Além disso, a conduta de fibrinolítico intratrombo seria contraindicada pela inviabilidade do membro — a fibrinólise só se aplica a membros viáveis ou marginalmente ameaçados, e mesmo assim com restrições.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O diagnóstico de trombose arterial está incorreto, pelos mesmos motivos da alternativa B: ausência de DAOP prévia, pulsos normais no membro contralateral e presença de fibrilação atrial como fonte embólica. A conduta de amputação primária está correta, mas o diagnóstico errado invalida a alternativa. A banca combina um elemento correto (conduta) com um incorreto (diagnóstico) para confundir o candidato.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O diagnóstico de trombose arterial está incorreto (mesma fundamentação das alternativas B e C). A conduta de trombectomia fármaco-mecânica para aspiração de trombos é uma técnica endovascular moderna, indicada em casos selecionados de isquemia aguda com membro ainda viável ou marginalmente ameaçado. Nesta paciente, com membro inviável, qualquer tentativa de revascularização — inclusive a trombectomia mecânica — é contraindicada. O tratamento é a amputação primária.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico de embolia arterial está correto: dor súbita e intensa em membro previamente saudável, ausência de pulsos distais com pulso femoral presente, membro contralateral com pulsos normais e fibrilação atrial como fonte embólica. A conduta de amputação primária é a adequada, pois o membro está inviável: rigidez articular importante, cianose fixa de todo o pé, livedo reticular, CK de 14.000 U/L (rabdomiólise extensa) e lactato de 20 mmol/L (acidose láctica grave). A revascularização está contraindicada pela necrose muscular irreversível; a amputação é a única opção para salvar a vida da paciente.

Gabarito: letra E