Questão de Medicina — Angiologia — Quadrix 2024

Aneurisma de Aorta Abdominal: Fatores de Risco para Ruptura

Gabarito: letra C. O diabetes não é um fator de risco para a ruptura do aneurisma de aorta abdominal (AAA); na verdade, estudos mostram que pacientes diabéticos têm menor risco de ruptura, possivelmente por alterações na parede arterial. Os fatores de risco clássicos para ruptura incluem sexo feminino, diâmetro aumentado, conformação sacular e tabagismo — todos listados nas demais alternativas.

O aneurisma de aorta abdominal é uma dilatação focal e permanente da parede da aorta, que ocorre mais frequentemente entre a sexta e sétima décadas de vida, sendo quatro vezes mais comum em homens. A maioria é assintomática e diagnosticada incidentalmente. A história natural do AAA é de expansão progressiva, com risco de ruptura que aumenta exponencialmente com o diâmetro. A ruptura é um evento catastrófico, com mortalidade que varia de 50 a 70% mesmo nos melhores centros, e a tríade clássica de dor abdominal/lombar súbita, massa pulsátil e hipotensão está presente em menos de 50% dos casos.

A etiopatogenia do AAA é multifatorial, envolvendo degeneração da matriz extracelular, inflamação crônica, estresse hemodinâmico e fatores genéticos. A aterosclerose é considerada o fator responsável por mais de 90% dos aneurismas da aorta abdominal, embora essa relação causa-efeito ainda seja discutida. Os fatores de risco para o desenvolvimento do AAA são similares aos da doença arterial periférica: idade, tabagismo, diabetes, dislipidemias, hipertensão arterial sistêmica e hiper-homocisteinemia. No entanto, os fatores de risco para ruptura são distintos e incluem sexo feminino, diâmetro aneurismático, conformação sacular, tabagismo, hipertensão não controlada e história familiar.

O diâmetro é o principal preditor de ruptura. O risco é baixo até o diâmetro atingir 5 cm e, então, aumenta exponencialmente. O risco de ruptura aórtica é de 1% ao ano para aneurismas entre 3,5 e 4,9 cm de diâmetro e 5% ao ano para aneurismas maiores que 5 cm. A taxa de expansão média é de 1 a 4 mm por ano, e uma expansão rápida (≥ 1 cm por ano) é indicação cirúrgica. O sexo feminino é um fator de risco independente para ruptura, com aneurismas em mulheres tendendo a romper em diâmetros menores que em homens. A conformação sacular (em oposição à fusiforme) também confere maior risco de ruptura, pois a tensão na parede é maior em uma dilatação localizada. O tabagismo acelera a expansão e aumenta o risco de ruptura, além de ser o principal fator de risco modificável.

O diabetes, curiosamente, tem uma relação paradoxal com o AAA: embora seja um fator de risco para o desenvolvimento da doença arterial periférica e da aterosclerose, estudos epidemiológicos demonstram que pacientes diabéticos têm menor risco de expansão e ruptura do AAA. Isso pode ser explicado por alterações na parede arterial, como maior espessamento da íntima-média e maior deposição de colágeno, que conferem maior resistência à dilatação. Essa é uma pegadinha clássica em provas de angiologia e cirurgia vascular: o diabetes é fator de risco para aterosclerose e doença arterial periférica, mas não para ruptura de aneurisma.

Guarde a distinção entre fatores de risco para desenvolvimento e para ruptura do AAA: é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem. O diabetes entra no primeiro grupo, mas não no segundo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O sexo feminino é um fator de risco bem estabelecido para ruptura do AAA. Estudos mostram que mulheres têm risco de ruptura maior que homens para um mesmo diâmetro aneurismático, e que a ruptura tende a ocorrer em diâmetros menores. Por isso, muitos guidelines sugerem limiares de intervenção menores para mulheres (geralmente 5,0 cm, em vez de 5,5 cm para homens). A alternativa está incorreta porque afirma que o sexo feminino não é fator de risco, quando na verdade é.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diâmetro é o principal fator de risco para ruptura do AAA. O risco aumenta exponencialmente com o diâmetro: é de 1% ao ano para aneurismas entre 3,5 e 4,9 cm e de 5% ao ano para aneurismas maiores que 5 cm. A indicação cirúrgica eletiva é para aneurismas ≥ 5,5 cm em homens e ≥ 5,0 cm em mulheres, justamente pelo risco crescente de ruptura. A alternativa está incorreta porque o diâmetro é um fator de risco inequívoco.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diabetes não é um fator de risco para ruptura do AAA. Pelo contrário, a literatura demonstra que pacientes diabéticos têm menor taxa de expansão e menor risco de ruptura, possivelmente por alterações estruturais na parede arterial (maior espessamento da íntima-média, maior deposição de colágeno e menor atividade de metaloproteinases). O diabetes é fator de risco para o desenvolvimento de aterosclerose e doença arterial periférica, mas não para a ruptura aneurismática. Esta é a alternativa que a banca pede: a que não indica fator de risco para ruptura.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A conformação sacular é um fator de risco para ruptura. Aneurismas saculares (dilatação localizada, em forma de bolsa) têm maior tensão na parede (pela lei de Laplace, a tensão é maior em uma dilatação focal) e, portanto, maior risco de ruptura quando comparados aos aneurismas fusiformes (dilatação difusa, em forma de fuso). A alternativa está incorreta porque a conformação sacular é, sim, um fator de risco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tabagismo é um dos principais fatores de risco para ruptura do AAA. Acelera a expansão aneurismática, aumenta o risco de ruptura e é o principal fator de risco modificável. O abandono do tabagismo é parte fundamental do tratamento clínico do AAA. A alternativa está incorreta porque o tabagismo é, sim, um fator de risco para ruptura.

Gabarito: letra C — o diabetes não é fator de risco para ruptura do aneurisma de aorta abdominal.