Questão de Medicina — Angiologia — Quadrix 2024

Isquemia Crítica de Membro Inferior e Meios de Contraste em Arteriografia

Gabarito: letra E. Em paciente com doença renal crônica (creatinina 2,5 mg/dL) e isquemia crítica de membro inferior, o gás carbônico (CO₂) é alternativa recomendada ao contraste iodado para arteriografia, por não ser nefrotóxico — mas exige vigilância pós-operatória para isquemia mesentérica e neurotoxicidade. As demais alternativas erram ao minimizar o risco do contraste iodado, atribuir ao CO₂ efeitos que não possui ou afirmar que diabéticos têm risco semelhante aos não diabéticos.

A isquemia crítica de membro inferior é a forma mais grave da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), caracterizada por dor em repouso, gangrena ou úlcera que não cicatriza, com duração superior a duas semanas. No caso, o paciente apresenta gangrena de hálux direito e dor em repouso, com ausência de pulsos poplíteo e distais à direita e distais à esquerda — quadro clássico de oclusão arterial multissegmentar. A creatinina de 2,5 mg/dL indica doença renal crônica (estágio 3b/4), o que torna o contraste iodado um risco significativo de nefropatia induzida por contraste (NIC).

A nefropatia induzida por contraste é definida como aumento da creatinina sérica em pelo menos 0,5 mg/dL ou 25% acima do valor basal, dentro de 48 a 72 horas após a exposição ao contraste. Os principais fatores de risco são: doença renal crônica pré-existente, diabetes mellitus, idade avançada, desidratação, uso de drogas nefrotóxicas e volume elevado de contraste. O paciente reúne vários desses fatores — idade 78 anos, diabetes, creatinina elevada —, o que contraindica o uso rotineiro de contraste iodado.

O gás carbônico (CO₂) é um meio de contraste negativo (radioluscente) utilizado em arteriografia, especialmente em pacientes com insuficiência renal, alergia ao iodo ou tireotoxicose. Por ser um gás, ele se dissolve rapidamente no sangue e é eliminado pelos pulmões, sem efeito nefrotóxico. No entanto, apresenta limitações: qualidade de imagem inferior ao contraste iodado, especialmente em vasos de pequeno calibre; risco de aprisionamento gasoso (air lock) em vasos distais; e risco de isquemia mesentérica se injetado em grande volume ou em posição inadequada, além de neurotoxicidade se atingir a circulação cerebral. A alternativa E captura corretamente esses pontos: recomenda o CO₂ pela nefropatia preexistente, mas alerta para isquemia mesentérica e neurotoxicidade no pós-operatório.

A alternativa A erra ao afirmar que o contraste iodado pode ser usado "sem risco de nefropatia" com preparo renal adequado. O preparo renal (hidratação, suspensão de metformina e drogas nefrotóxicas) reduz o risco, mas não o elimina — em paciente com creatinina 2,5 mg/dL, o risco permanece elevado. A alternativa B erra ao atribuir ao CO₂ risco de anafilaxia e acidose, que não são complicações típicas desse meio de contraste. A alternativa C erra ao afirmar que a qualidade de imagem do CO₂ é semelhante à do contraste iodado — na prática, é inferior, especialmente em vasos distais. A alternativa D erra ao afirmar que diabéticos têm risco semelhante aos não diabéticos de desenvolver NIC — o diabetes é fator de risco independente, e o risco é maior.

A pegadinha central desta questão é a troca de atributos entre os meios de contraste: a banca faz o candidato confundir as complicações do CO₂ (isquemia mesentérica, neurotoxicidade) com as do contraste iodado (nefropatia, anafilaxia). Guarde a fronteira: contraste iodado = nefrotóxico e alergênico; CO₂ = não nefrotóxico, mas com risco de aprisionamento gasoso e neurotoxicidade.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o contraste iodado pode ser usado "sem risco de nefropatia" com preparo renal adequado. O preparo renal (hidratação, N-acetilcisteína, suspensão de nefrotóxicos) reduz a incidência de NIC, mas não a elimina — em paciente com creatinina 2,5 mg/dL, o risco permanece substancial. A nefropatia induzida por contraste é uma complicação dose-dependente e o paciente apresenta múltiplos fatores de risco (idade, diabetes, IRC).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Atribui ao CO₂ risco de "isquemia mesentérica, anafilaxia e acidose". A isquemia mesentérica é, de fato, uma complicação possível do CO₂ (por aprisionamento gasoso), mas anafilaxia e acidose não são complicações típicas desse meio de contraste. A anafilaxia é mais associada ao contraste iodado; a acidose não é complicação descrita do CO₂ como contraste.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o CO₂ produz "qualidade de imagens semelhantes às realizadas com contraste iodado". Na prática, a qualidade de imagem do CO₂ é inferior, especialmente em vasos de pequeno calibre e em territórios distais, devido à menor opacidade e à possibilidade de fragmentação do gás. O CO₂ é útil como alternativa em pacientes selecionados, mas não oferece a mesma resolução do contraste iodado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que o paciente diabético "apresentará um risco semelhante aos não diabéticos de desenvolver uma nefropatia induzida pelo contraste". O diabetes mellitus é fator de risco independente e bem estabelecido para NIC, especialmente quando associado a doença renal crônica pré-existente. O risco é maior, não semelhante.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Recomenda o uso de CO₂ como meio de contraste em arteriografia para paciente com nefropatia preexistente, "se estiver disponível", e alerta para os riscos de isquemia mesentérica e neurotoxicidade no pós-operatório. Essa é a conduta mais adequada: o CO₂ não é nefrotóxico, sendo alternativa válida ao contraste iodado em pacientes com insuficiência renal, mas exige vigilância para complicações específicas do gás.

Gabarito: letra E