Residente Médico - Especialidade: Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular
Um paciente de 60 anos de idade, tabagista e diabético, compareceu ao pronto atendimento com quadro de dor intensa e frialdade em membro inferior esquerdo iniciado há aproximadamente 8 horas. Ao exame físico, apresentou‑se com fácies de dor, em ar ambiente, com frequência cardíaca de 110 bpm, saturação de 90% e pressão arterial de 120 x 80 mmHg. Estava com os pulsos ausentes em todo o membro inferior esquerdo e com os pulsos amplos em todo o membro inferior direito. Apresentou parestesia até o dorso do pé, com a mobilidade preservada. Relatou que, antes desse quadro, já apresentava dor à deambulação em região da panturrilha esquerda.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa correta.
ATrata‑se de um quadro de crônico de doença arterial obstrutiva periférica, com possibilidade de intervenção programada para os próximos dias.
BO paciente em questão tem um quadro de oclusão arterial aguda e deve ser abordado de imediato com amputação primária.
CO paciente apresenta uma oclusão arterial aguda Rutherford 2A, necessitando de intervenção imediata.
DTrata‑se de uma oclusão arterial aguda Rutherford 2B, necessitando de intervenção imediata.
EO paciente apresenta uma oclusão arterial aguda Rutherford 2A, podendo ser optado pela realização de uma arteriografia nesse momento para um melhor planejamento cirúrgico.
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GabaritoD — Trata‑se de uma oclusão arterial aguda Rutherford 2B, necessitando de intervenção imediata.
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Oclusão arterial aguda de membro inferior: classificação de Rutherford
Gabarito: letra D. O paciente apresenta oclusão arterial aguda (OAA) do membro inferior esquerdo, com parestesia (sugerindo isquemia neurológica) e mobilidade preservada, o que o classifica como Rutherford 2B — categoria que exige revascularização imediata. A alternativa correta é a D, pois descreve exatamente essa situação e a conduta adequada.
A oclusão arterial aguda é uma emergência vascular caracterizada pela interrupção súbita do fluxo sanguíneo arterial, geralmente por embolia ou trombose. No caso, o paciente tem fatores de risco (tabagismo, diabetes) e história prévia de claudicação intermitente (dor à deambulação em panturrilha), o que sugere doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) prévia e, portanto, maior probabilidade de trombose aguda sobre placa aterosclerótica. O quadro clínico clássico é o "6 Ps": dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), parestesia (paresthesia), paralisia (paralysis) e poiquilotermia (frialdade). A presença de parestesia indica isquemia nervosa, que ocorre após algumas horas de isquemia, e é um marcador de gravidade.
A classificação de Rutherford para isquemia aguda de membro é fundamental para decidir a urgência do tratamento. Ela divide os pacientes em três categorias principais, com base na viabilidade do membro, na presença de déficit neurológico e na ameaça à extremidade. A categoria I é a viável, sem ameaça imediata; a categoria II é a ameaçada, subdividida em IIa (marginalmente ameaçada) e IIb (imediatamente ameaçada); e a categoria III é a irreversível, com necrose estabelecida. A distinção entre IIa e IIb é crucial: na IIa, há parestesia leve e a intervenção pode ser programada em até 24 horas; na IIb, há parestesia importante e a intervenção deve ser imediata, pois o membro está em risco iminente de perda. A presença de paralisia indica isquemia avançada e geralmente está associada à categoria III, com necrose irreversível.
No caso apresentado, o paciente tem parestesia até o dorso do pé, mas mobilidade preservada. Isso indica que a isquemia já comprometeu a função neurológica (parestesia), mas ainda não causou paralisia (mobilidade preservada). Portanto, o quadro se enquadra na categoria IIb, que exige intervenção imediata. A alternativa D está correta ao afirmar que se trata de uma oclusão arterial aguda Rutherford 2B, necessitando de intervenção imediata.
A alternativa A está incorreta porque descreve um quadro crônico de doença arterial obstrutiva periférica, mas o paciente apresenta um quadro agudo, com início súbito de dor e frialdade, o que caracteriza uma oclusão arterial aguda. A alternativa B está incorreta porque sugere amputação primária, que não é a conduta inicial para uma oclusão arterial aguda em membro viável; a revascularização é a prioridade. A alternativa C está incorreta porque classifica o quadro como Rutherford 2A, mas a presença de parestesia importante indica 2B. A alternativa E está incorreta porque, embora classifique como 2A, sugere arteriografia para planejamento, o que não é adequado para um quadro 2B, que exige intervenção imediata.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato com a classificação de Rutherford, oferecendo alternativas que misturam as categorias 2A e 2B. A chave é lembrar que a parestesia importante (sem paralisia) indica 2B, que exige intervenção imediata, enquanto a 2A tem parestesia leve e permite planejamento. Fique atento a essa distinção, pois é o ponto central da questão.
PEGA ESSA DICA!
Para memorizar a classificação de Rutherford, lembre-se: categoria I (viável) → sem déficit neurológico; categoria IIa (marginalmente ameaçada) → parestesia leve, intervenção em até 24h; categoria IIb (imediatamente ameaçada) → parestesia importante, intervenção imediata; categoria III (irreversível) → paralisia e necrose, amputação. Essa progressão ajuda a identificar a urgência do caso.
Oclusão arterial aguda (Rutherford): I — Viável (Sem déficit neurológico, Intervenção programada); IIa — Marginalmente ameaçada (Parestesia leve, Intervenção em até 24h); IIb — Imediatamente ameaçada (Parestesia importante, Mobilidade preservada, Intervenção imediata); III — Irreversível (Paralisia e necrose, Amputação)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que se trata de um quadro crônico de doença arterial obstrutiva periférica, com possibilidade de intervenção programada. No entanto, o paciente apresenta um quadro agudo, com início súbito de dor e frialdade, o que caracteriza uma oclusão arterial aguda, não um quadro crônico. A história prévia de claudicação intermitente sugere DAOP de base, mas o evento atual é agudo e exige abordagem imediata, não programada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa sugere amputação primária como conduta imediata. Isso está incorreto, pois a amputação primária é reservada para casos de isquemia irreversível (Rutherford III), com necrose estabelecida. No caso, o membro ainda é viável (mobilidade preservada), portanto a revascularização é a prioridade, não a amputação.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa classifica o quadro como Rutherford 2A, mas a presença de parestesia importante (até o dorso do pé) indica 2B, não 2A. A categoria 2A tem parestesia leve e permite intervenção em até 24 horas, enquanto a 2B exige intervenção imediata. Portanto, a classificação está incorreta.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta ao classificar o quadro como oclusão arterial aguda Rutherford 2B, necessitando de intervenção imediata. O paciente apresenta parestesia (isquemia neurológica) com mobilidade preservada, o que caracteriza a categoria 2B. A conduta adequada é a revascularização imediata, pois o membro está em risco iminente de perda.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa classifica o quadro como Rutherford 2A e sugere arteriografia para planejamento. Isso está incorreto, pois a presença de parestesia importante indica 2B, que exige intervenção imediata, não planejamento. A arteriografia pode ser realizada no intraoperatório, mas não deve atrasar a revascularização.