Questão de Medicina — Angiologia — Quadrix 2024

Sinal de mismatch T2/FLAIR nos gliomas de baixo grau

Gabarito: letra D. O sinal de mismatch T2/FLAIR é um marcador radiológico associado à mutação do IDH e à ausência de codeleção 1p/19q, caracterizando o astrocitoma IDH-mutado de baixo grau. Essa é a definição consagrada na literatura de neurorradiologia e neuro-oncologia, e é exatamente o que a alternativa D afirma.

O sinal de mismatch T2/FLAIR é um achado de imagem que se tornou um marcador não invasivo importante na caracterização molecular dos gliomas difusos de baixo grau. Para entender por que a alternativa D é a correta, é preciso compreender a classificação molecular dos gliomas e como ela se reflete na ressonância magnética (RM).

Os gliomas difusos de baixo grau (grau II da OMS) são divididos, com base em marcadores moleculares, em dois grandes grupos: os astrocitomas IDH-mutados e os oligodendrogliomas IDH-mutados com codeleção 1p/19q. Essa distinção é crucial porque tem implicações prognósticas e terapêuticas distintas. O sinal de mismatch T2/FLAIR é um achado radiológico que ajuda a diferenciar esses dois grupos.

O sinal de mismatch T2/FLAIR é definido como uma lesão que apresenta hipersinal completo na sequência T2, mas que, na sequência FLAIR, apresenta uma área de hipossinal (supressão do sinal) dentro da lesão, criando um aspecto heterogêneo ou "incompleto". Esse padrão é altamente específico para astrocitomas IDH-mutados, ou seja, gliomas de baixo grau que possuem a mutação do gene IDH, mas que NÃO possuem a codeleção 1p/19q. Em contraste, os oligodendrogliomas (que têm a codeleção 1p/19q) tipicamente não apresentam esse sinal, mostrando um hipersinal homogêneo tanto em T2 quanto em FLAIR.

A importância clínica desse sinal reside na sua capacidade de predizer o subtipo molecular do tumor sem a necessidade de biópsia, auxiliando no planejamento terapêutico e na estimativa prognóstica. Os astrocitomas IDH-mutados (sem codeleção 1p/19q) têm um prognóstico intermediário, melhor que o glioblastoma (IDH selvagem), mas pior que os oligodendrogliomas (que têm codeleção 1p/19q e melhor resposta à quimioterapia).

A pegadinha desta questão está em inverter os achados de imagem e as associações moleculares. A banca explora a confusão entre o padrão de sinal em T2 e FLAIR, e entre os marcadores moleculares (IDH e codeleção 1p/19q). O candidato que não domina o conceito pode facilmente cair em armadilhas como a alternativa B, que inverte o padrão de sinal, ou a alternativa C, que associa o sinal à metilação do promotor MGMT, um marcador prognóstico importante, mas não relacionado a esse sinal específico.

Guarde a associação central: sinal de mismatch T2/FLAIR = astrocitoma IDH-mutado = ausência de codeleção 1p/19q. É essa tríade que a alternativa D espelha e que as demais tentam distorcer.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o sinal de mismatch T2/FLAIR está relacionado a um pior prognóstico. Isso está incorreto. O sinal de mismatch T2/FLAIR é um marcador de astrocitoma IDH-mutado, que tem prognóstico intermediário, mais favorável que o glioblastoma (IDH selvagem). O pior prognóstico está associado à ausência da mutação do IDH (IDH selvagem), como no glioblastoma. A presença do mismatch, ao contrário, sugere um tumor com perfil molecular mais favorável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Caracteriza o sinal por hipersinal na sequência FLAIR e hipossinal na sequência T2. Isso inverte completamente o padrão. O sinal de mismatch T2/FLAIR é definido por hipersinal completo na sequência T2 e, na sequência FLAIR, uma área de hipossinal (supressão) dentro da lesão. A alternativa troca os achados: o hipersinal é em T2, não em FLAIR, e o hipossinal é em FLAIR, não em T2. Essa é uma pegadinha clássica de inversão de termos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que lesões com esse sinal demonstram metilação do promotor MGMT. A metilação do promotor MGMT é um marcador molecular importante, associado a melhor resposta à quimioterapia com temozolomida e a melhor prognóstico, especialmente em glioblastomas. No entanto, não é um marcador associado especificamente ao sinal de mismatch T2/FLAIR. O sinal de mismatch está associado à mutação do IDH e à ausência de codeleção 1p/19q, não à metilação do MGMT. A alternativa confunde dois marcadores moleculares distintos.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. O sinal de mismatch T2/FLAIR é um marcador radiológico que se correlaciona fortemente com a mutação do IDH e a ausência da codeleção 1p/19q, caracterizando o astrocitoma IDH-mutado de baixo grau. Essa associação é bem estabelecida na literatura e é o que define a utilidade clínica desse sinal. A alternativa espelha exatamente essa tríade: mutação do IDH + ausência de codeleção 1p/19q.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o sinal está associado a aumento da permeabilidade capilar. O aumento da permeabilidade capilar é um achado que se manifesta como realce pelo contraste na RM, e está mais associado a tumores de alto grau (como o glioblastoma), que apresentam quebra da barreira hematoencefálica. Os gliomas de baixo grau, em geral, não apresentam realce significativo pelo contraste. O sinal de mismatch T2/FLAIR é um achado de tumores de baixo grau, sem associação com aumento de permeabilidade capilar.

Gabarito: letra D