Residente Médico - Especialidade: Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular
Uma paciente de 49 anos de idade, tabagista e hipertensa, realizou uma radiografia do tórax devido à tosse e ao emagrecimento recente, que demonstrou massa pulmonar. O cirurgião torácico solicitou tomografia computadorizada com contraste para estadiamento de uma possível neoplasia pulmonar. Aos exames laboratoriais, a paciente demonstrou redução da contagem de hemácias, hemoglobina de 9,5 mg/dL e taxa de filtração glomerular estimada de 65 mL/min/1,73 m². O paciente já havia realizado uma urografia excretora há 12 anos, sem intercorrências.Com base nessa situação hipotética, nos dados clínicos, na praticidade e nos custos em relação à infusão venosa do meio de contraste iodado, a conduta a ser adotada deve ser
Arealizar o exame sem infusão do meio de contraste, pelo alto risco de nefropatia induzida pelo meio de contraste iodado.
Bindicar infusão do meio de contraste, após a administração de 2.000 mL de soro fisiológico e N‑acetilcisteína.
Crealizar o exame com infusão do meio de contraste após a administração prévia de anti‑histamínico, prednisona e boa hidratação.
Dindicar a infusão do meio de contraste sem a necessidade de outras drogas.
Eadministrar furosemida.
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GabaritoD — indicar a infusão do meio de contraste sem a necessidade de outras drogas.
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Nefropatia induzida por contraste e função renal
Gabarito: letra D. A paciente apresenta TFG estimada de 65 mL/min/1,73 m², o que a coloca em risco moderado para nefropatia induzida por contraste (NIC), mas não contraindica o uso do meio de contraste iodado. A conduta adequada é realizar o exame com contraste, sem necessidade de profilaxia medicamentosa adicional, apenas com hidratação adequada — que, no caso, não é mencionada como necessária de forma especial, pois a função renal está preservada. A alternativa D reflete exatamente essa conduta: infusão do contraste sem outras drogas.
A nefropatia induzida por contraste (NIC) é definida como a deterioração aguda da função renal após a administração de meio de contraste iodado, tipicamente manifestada por aumento da creatinina sérica em 24-72 horas. O risco de NIC é diretamente proporcional ao grau de disfunção renal pré-existente, sendo mais relevante em pacientes com TFG < 30 mL/min/1,73 m² (doença renal crônica estágio 4 ou 5). Em pacientes com TFG entre 30 e 59 mL/min/1,73 m² (estágio 3), o risco é moderado, e medidas profiláticas como hidratação são recomendadas. Já em pacientes com TFG ≥ 60 mL/min/1,73 m² (estágio 1 ou 2), o risco é baixo, e não há necessidade de profilaxia específica além da hidratação habitual.
No caso apresentado, a TFG de 65 mL/min/1,73 m² indica função renal preservada (estágio 1 ou 2 da DRC), o que torna o risco de NIC baixo. A anemia (hemoglobina 9,5 mg/dL) e a hipertensão são fatores de risco para NIC, mas não contraindicações absolutas. A urografia excretora prévia há 12 anos sem intercorrências não tem relevância para a decisão atual, pois o risco de reação alérgica ao contraste não aumenta com exposições prévias sem reação. Portanto, a conduta mais adequada é realizar a tomografia com contraste, sem necessidade de profilaxia medicamentosa (como N-acetilcisteína ou anti-histamínicos) ou de furosemida.
A profilaxia com N-acetilcisteína e hidratação com soro fisiológico é indicada em pacientes com risco moderado a alto de NIC, geralmente com TFG < 45 mL/min/1,73 m² ou com múltiplos fatores de risco. A administração de anti-histamínicos e prednisona é indicada para prevenção de reações alérgicas ao contraste, não para NIC, e é reservada para pacientes com história de reação alérgica prévia ao contraste. A furosemida é contraindicada na profilaxia de NIC, pois pode piorar a função renal por depleção de volume. A realização do exame sem contraste seria inadequada, pois comprometeria o estadiamento da neoplasia pulmonar, que é o objetivo principal do exame.
A pegadinha desta questão está em confundir os fatores de risco para NIC (anemia, hipertensão, tabagismo) com contraindicação ao uso de contraste. A banca tenta induzir o candidato a escolher uma alternativa que sugira profilaxia ou evitação do contraste, quando na verdade a função renal preservada (TFG 65) torna o risco baixo e a conduta simples. O critério decisivo é a TFG: valores ≥ 60 mL/min/1,73 m² indicam risco baixo, e a conduta é realizar o exame com contraste sem profilaxia específica.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o exame deve ser realizado sem contraste pelo alto risco de NIC. O erro está em superestimar o risco: a TFG de 65 mL/min/1,73 m² indica função renal preservada, com risco baixo de NIC. Além disso, a realização do exame sem contraste comprometeria o estadiamento da neoplasia pulmonar, que é o objetivo principal. O risco de NIC é alto apenas em pacientes com TFG < 30 mL/min/1,73 m², o que não é o caso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Indica profilaxia com 2.000 mL de soro fisiológico e N-acetilcisteína. Essa conduta é reservada para pacientes com risco moderado a alto de NIC, geralmente com TFG < 45 mL/min/1,73 m² ou múltiplos fatores de risco. A paciente tem TFG de 65 mL/min/1,73 m², o que a coloca em risco baixo, tornando a profilaxia medicamentosa desnecessária. A hidratação com soro fisiológico é sempre recomendada, mas a N-acetilcisteína não é indicada neste caso.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Sugere administração de anti-histamínico, prednisona e hidratação. Essa conduta é indicada para prevenção de reações alérgicas ao contraste, não para NIC. A paciente não tem história de reação alérgica prévia ao contraste (a urografia excretora há 12 anos foi sem intercorrências), portanto não há indicação de pré-medicação com anti-histamínicos e corticosteroides. A hidratação é sempre benéfica, mas a pré-medicação não é necessária.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Indica a infusão do contraste sem necessidade de outras drogas. A paciente tem TFG de 65 mL/min/1,73 m², o que indica função renal preservada e risco baixo de NIC. Não há contraindicação ao uso de contraste iodado, e a profilaxia medicamentosa não é necessária. A conduta correta é realizar o exame com contraste, apenas com hidratação adequada (que é rotina em qualquer exame com contraste), sem necessidade de N-acetilcisteína, anti-histamínicos ou furosemida.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Administrar furosemida. A furosemida é contraindicada na profilaxia de NIC, pois pode causar depleção de volume e piorar a função renal. Não há evidência de que a furosemida previna a NIC; pelo contrário, pode aumentar o risco. Além disso, a paciente não apresenta sinais de sobrecarga de volume que justifiquem o uso de diurético.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir os fatores de risco para NIC (anemia, hipertensão, tabagismo) com contraindicação ao uso de contraste. O candidato pode ser induzido a escolher uma alternativa que sugira profilaxia ou evitação do contraste, quando na verdade a TFG de 65 mL/min/1,73 m² indica risco baixo. Lembre-se: o critério decisivo é a TFG — valores ≥ 60 mL/min/1,73 m² indicam risco baixo, e a conduta é realizar o exame com contraste sem profilaxia específica.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de NIC, memorize a estratificação de risco pela TFG: ≥ 60 mL/min/1,73 m² (risco baixo, sem profilaxia), 30-59 mL/min/1,73 m² (risco moderado, hidratação), < 30 mL/min/1,73 m² (risco alto, considerar profilaxia e evitar contraste se possível). A furosemida é sempre contraindicada na profilaxia de NIC.