Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — Quadrix 2024

Enxertos de Pele: Espessura, Contração e Revascularização

Gabarito: letra D. A alternativa correta afirma que enxertos de espessura total e compostos podem apresentar crescimento capilar em um período de dois a três meses após o enxerto. Isso está de acordo com a fisiologia da cicatrização e a vascularização progressiva do enxerto, que permite o retorno das funções anexiais, como o crescimento de pelos, nesse intervalo de tempo.

Os enxertos de pele são segmentos de pele totalmente descolados do seu local de origem e transferidos para um leito receptor, onde precisam estabelecer nova vascularização para sobreviver. A classificação principal divide os enxertos em enxertos de pele parcial (ou de espessura parcial), que incluem epiderme e parte da derme, e enxertos de pele total (ou de espessura total), que incluem toda a epiderme e toda a derme. Há ainda os enxertos compostos, que incluem, além da pele, outros tecidos, como cartilagem ou gordura. A escolha entre eles depende de características do leito receptor, da necessidade de contração, da qualidade estética e da área doadora.

A contração cicatricial é um fenômeno importante e inversamente proporcional à quantidade de derme: quanto mais fino o enxerto (menos derme), maior a contração; quanto mais espesso (mais derme), menor a contração. Isso ocorre porque os miofibroblastos, células responsáveis pela contração, estão presentes em maior quantidade na derme superficial e no tecido de granulação subjacente. Assim, enxertos finos, ao sofrerem maior contração, são úteis em áreas onde se deseja uma ferida menor, mas podem causar deformidades se usados em locais móveis ou estéticos. Já os enxertos de pele total, por conterem mais derme, contraem menos e apresentam melhor textura e cor, sendo preferidos para áreas nobres, como face, mãos e regiões de grande mobilidade.

A revascularização do enxerto ocorre em três fases: imbibição (primeiras 24-48 horas, em que o enxerto absorve nutrientes do leito por capilaridade), inosculação (2-3 dias, quando os vasos do enxerto se conectam aos do leito) e neovascularização (a partir do 4º-5º dia, com crescimento de novos vasos). A sobrevivência do enxerto depende de um leito receptor bem vascularizado, livre de infecção e com hemostasia adequada. O tecido adiposo, por ser pouco vascularizado, é um mau leito receptor, enquanto fáscia, músculo e periósteo são excelentes.

A alternativa D está correta porque, após a revascularização e a estabilização do enxerto, os anexos cutâneos (folículos pilosos, glândulas) podem retomar sua função. O crescimento capilar em enxertos de espessura total e compostos ocorre tipicamente entre 2 a 3 meses após o procedimento, quando a circulação já está plenamente estabelecida e o enxerto está integrado ao leito. Esse é um sinal clínico de boa evolução e viabilidade do enxerto.

A pegadinha da questão está na relação entre espessura do enxerto e contração, além da vascularização do tecido adiposo. Muitos candidatos confundem a direção da proporcionalidade ou acreditam que enxertos mais grossos contraem mais, quando na verdade é o oposto. Além disso, é comum pensar que o tecido adiposo é bem vascularizado, quando na verdade é pouco vascularizado e, portanto, um leito receptor desfavorável.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A contração cicatricial é inversamente proporcional à quantidade de derme, não diretamente. Quanto mais derme no enxerto, menor a contração; quanto menos derme (enxerto mais fino), maior a contração. Isso ocorre porque a contração é mediada por miofibroblastos, que são mais abundantes em enxertos finos e no leito receptor. A alternativa inverte a relação, sendo, portanto, incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Embora os enxertos de pele total sejam preferidos para áreas nobres e estéticas, como face e mãos, a afirmação de que são a preferência para reconstrução de aréola, correção de sindactilia, liberação de ectrópio e cobertura de tendões é incorreta. Para essas situações específicas, a preferência é por enxertos de pele parcial (finos ou médios), pois são mais finos, contraem mais (o que pode ser desejável em algumas correções) e têm maior taxa de pega em leitos menos vascularizados. Por exemplo, na correção de sindactilia, enxertos finos são usados para evitar contraturas; na liberação de ectrópio, enxertos finos são preferidos para permitir a contração e evitar recidiva. A alternativa erra ao generalizar a preferência por enxertos totais para todas essas indicações.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa contém uma contradição interna. Ela afirma que enxertos mais finos resultam em área doadora que cicatriza rapidamente, com contração mínima e com restrição à contração da ferida. Na verdade, enxertos mais finos (de espessura parcial) resultam em área doadora que cicatriza mais rapidamente, mas a contração da ferida é maior, não mínima. Além disso, a frase "com restrição à contração da ferida" é confusa e incorreta, pois enxertos finos promovem a contração, não a restringem. O cirurgião pode usar a contração como vantagem em algumas situações, mas a afirmação está errada ao dizer que há contração mínima e restrição à contração.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta. Enxertos de espessura total e compostos, após a revascularização e integração ao leito receptor, podem apresentar crescimento capilar em um período de dois a três meses. Isso ocorre porque os folículos pilosos presentes no enxerto retomam sua atividade após o estabelecimento da circulação sanguínea, o que é um sinal de viabilidade e boa evolução do enxerto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o tecido adiposo é mais vascularizado e mais vulnerável à isquemia. Na verdade, o tecido adiposo é pouco vascularizado e, por isso, é um leito receptor desfavorável para enxertos de pele. A afirmação de que é "mais vascularizado" está incorreta. Além disso, a vulnerabilidade à isquemia não é a razão principal para a necessidade de revascularização ideal; a razão é a falta de vascularização do leito, que impede a nutrição adequada do enxerto. A alternativa erra ao caracterizar o tecido adiposo como bem vascularizado.

Gabarito: letra D