Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — Quadrix 2024

Úlcera de Marjolin: degeneração maligna de ferida crônica

Gabarito: letra C. A conduta indicada é a biópsia da ferida, pois a história de queimadura há 10 anos com ferida que nunca cicatrizou, associada à alteração recente da aparência (crescimento excessivo de tecido de granulação, bordas elevadas e endurecidas, superfície irregular) é altamente sugestiva de degeneração maligna — a chamada úlcera de Marjolin, um carcinoma espinocelular que surge em cicatrizes e feridas crônicas. A biópsia é o passo diagnóstico obrigatório diante dessa suspeita.

A úlcera de Marjolin é uma complicação tardia e grave de feridas crônicas, especialmente as decorrentes de queimaduras. O nome homenageia Jean-Nicolas Marjolin, que descreveu a degeneração maligna em cicatrizes no século XIX. O carcinoma espinocelular (CEC) é o tipo histológico mais comum, responsável por cerca de 90% dos casos, seguido pelo carcinoma basocelular e, raramente, por sarcomas. O intervalo entre a queimadura e o surgimento do tumor varia de 10 a 30 anos, o que explica por que o paciente do enunciado, com lesão há uma década, está exatamente na janela de risco.

O mecanismo fisiopatológico envolve a inflamação crônica persistente, que gera estresse oxidativo, dano ao DNA e proliferação celular desordenada. A cicatriz, por ser avascular e com pouca capacidade de reparo, torna-se um terreno fértil para a transformação maligna. Os sinais de alarme que devem levantar a suspeita são justamente os descritos no caso: crescimento acelerado, bordas elevadas e endurecidas (evertidas), superfície irregular ou nodular, ulceração, sangramento fácil, dor e odor fétido. A presença de infecção concomitante não exclui a suspeita — pelo contrário, a infecção crônica é um dos fatores que perpetuam a inflamação.

Na prática clínica, a conduta diante de uma ferida crônica com características suspeitas é sempre a biópsia, que deve ser feita preferencialmente na borda da lesão, incluindo tecido viável e, se possível, múltiplos fragmentos. A biópsia incisional é a mais indicada, pois permite avaliar a profundidade da invasão. O tratamento definitivo, uma vez confirmado o carcinoma, é a ressecção cirúrgica ampla com margens livres, podendo ser necessária a amputação em casos avançados. A radioterapia e a quimioterapia têm papel adjuvante ou paliativo.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar a lesão como uma simples infecção ou ferida crônica benigna, ignorando o sinal de alerta mais importante: a alteração recente da aparência em uma ferida de longa duração. O candidato que se fixa apenas na drenagem purulenta e no odor fétido pode optar pela antibioticoterapia (alternativa D), mas isso seria um erro grave, pois atrasaria o diagnóstico de uma neoplasia potencialmente fatal. Da mesma forma, a alternativa B, que propõe apenas desbridamento e curativo a vácuo, negligencia a necessidade de confirmação histológica antes de qualquer procedimento definitivo.

Guarde o critério decisivo: toda ferida crônica que muda de aspecto, especialmente após anos de evolução, exige biópsia para excluir malignidade. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter apenas cuidados locais e curativo aberto é conduta insuficiente e perigosa. A ferida apresenta sinais de alarme para malignidade (bordas elevadas, crescimento excessivo de granulação, alteração recente), e a simples troca de curativos não investiga nem trata a causa. Além disso, o curativo aberto não é a abordagem ideal nem para infecções, que geralmente exigem cobertura oclusiva ou semi-oclusiva para manter o ambiente úmido e controlar a contaminação. A conduta correta é a biópsia diagnóstica, não a manutenção passiva dos cuidados locais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A remoção das bordas elevadas e o desbridamento superficial, seguidos de curativo a vácuo, são procedimentos que tratam a ferida como se fosse apenas uma úlcera crônica benigna. No entanto, a suspeita de degeneração maligna (úlcera de Marjolin) exige confirmação histológica ANTES de qualquer intervenção definitiva. Realizar desbridamento sem biópsia prévia pode remover tecido neoplásico sem diagnóstico, atrasando o tratamento oncológico adequado. O curativo a vácuo, inclusive, é contraindicado em feridas com suspeita de malignidade, pois pode estimular a proliferação tumoral.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia da ferida é a conduta correta e imediata. A história de queimadura há 10 anos com ferida que nunca cicatrizou, associada à alteração recente da aparência (crescimento excessivo de tecido de granulação, bordas elevadas e endurecidas, superfície irregular, dor), configura o quadro clássico de úlcera de Marjolin — degeneração maligna de ferida crônica, mais comumente um carcinoma espinocelular. A biópsia, preferencialmente incisional e incluindo a borda da lesão, é o exame que confirma o diagnóstico e orienta o tratamento definitivo (ressecção cirúrgica ampla).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Classificar a lesão como infecção aguda e iniciar antibioticoterapia de amplo espectro é um erro diagnóstico. Embora haja drenagem purulenta e odor fétido (sinais de infecção secundária), o quadro dominante é a alteração crônica da ferida com características suspeitas de malignidade. A antibioticoterapia pode tratar a infecção concomitante, mas não resolve a lesão de base e atrasa o diagnóstico do carcinoma. A conduta correta é a biópsia, que deve ser realizada mesmo na presença de infecção, pois a inflamação crônica é justamente um dos fatores de risco para a degeneração maligna.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirmar que a ferida crônica não oferece risco por perdurar há 10 anos é um equívoco grave e perigoso. O tempo de evolução é justamente um fator de risco: quanto mais antiga a ferida, maior a chance de degeneração maligna. A úlcera de Marjolin surge tipicamente após 10 a 30 anos de evolução de uma cicatriz ou ferida crônica. A alteração recente da aparência (crescimento de granulação, bordas elevadas) é o sinal de alerta que exige investigação imediata, e não pode ser ignorada sob a justificativa de que a lesão é antiga.

Gabarito: letra C