Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — Quadrix 2024

Anestésicos Locais: Propriedades Farmacológicas e Toxicidade

Gabarito: letra B. A injeção intravascular rápida de lidocaína pode, de fato, causar alterações no sistema nervoso central (SNC) e no miocárdio, pois a toxicidade sistêmica dos anestésicos locais se manifesta primariamente nesses dois sistemas. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou factuais sobre a duração de ação, o início de ação e o manejo da intoxicação.

Os anestésicos locais são fármacos que bloqueiam reversivelmente a condução do impulso nervoso, atuando nos canais de sódio voltagem-dependentes da membrana neuronal. A lidocaína, uma amida, é o anestésico local mais utilizado na prática clínica. Sua duração de ação é variável, dependendo do local de injeção, da dose e da presença de vasoconstritor. Em infiltração, por exemplo, a duração é de cerca de 30 a 60 minutos sem vasoconstritor e até 120 minutos com vasoconstritor. A bupivacaína, também uma amida, é quatro vezes mais potente e tóxica que a lidocaína, com ação mais prolongada, porém com tempo de latência (início de ação) duas vezes maior. A toxicidade sistêmica dos anestésicos locais é uma complicação grave, que pode ocorrer por injeção intravascular acidental, e manifesta-se inicialmente com sintomas neurológicos (agitação, confusão, convulsões) e, em casos graves, com depressão cardiovascular (arritmias, hipotensão, parada cardíaca). O tratamento da intoxicação envolve medidas de suporte, como oxigenação, controle de convulsões com benzodiazepínicos e, em casos de cardiotoxicidade, a administração de emulsão lipídica (lipid emulsion therapy).

A questão explora o conhecimento das propriedades farmacológicas e toxicológicas dos anestésicos locais, um tema central em anestesiologia e também relevante em ortopedia, onde bloqueios regionais e infiltrações são procedimentos comuns. A banca cobra a distinção entre os diferentes agentes (lidocaína, bupivacaína, ropivacaína) e o reconhecimento dos sinais e manejo da toxicidade sistêmica. A alternativa correta (B) destaca um efeito adverso bem documentado e clinicamente relevante, enquanto as demais apresentam informações incorretas ou incompletas.

A toxicidade sistêmica dos anestésicos locais é dose-dependente e relacionada à concentração plasmática do fármaco. A lidocaína, por exemplo, tem concentração plasmática tóxica de 5 µg/mL. A injeção intravascular rápida eleva abruptamente essa concentração, levando a efeitos no SNC (primeiro a ser afetado, devido à maior sensibilidade) e, posteriormente, no sistema cardiovascular. Os sintomas neurológicos incluem dormência perioral, gosto metálico, tontura, zumbido, agitação, confusão e convulsões. A cardiotoxicidade manifesta-se com bradicardia, hipotensão, arritmias ventriculares e, em casos extremos, assistolia. A bupivacaína, em particular, é conhecida por sua cardiotoxicidade mais pronunciada e de difícil reversão, sendo a emulsão lipídica o tratamento de escolha.

A duração de ação da lidocaína é frequentemente subestimada ou superestimada em questões de prova. É importante lembrar que, sem vasoconstritor, a duração em infiltração é de 30 a 60 minutos, e com vasoconstritor, até 120 minutos. A bupivacaína, por sua vez, tem início de ação mais lento (latência maior) e duração prolongada, podendo durar de 2 a 4 horas ou mais, dependendo do bloqueio. A alternativa C, que afirma que a bupivacaína tem início rápido e dura cerca de 90 minutos, está incorreta em ambos os aspectos.

A intoxicação por lidocaína é uma emergência médica que requer tratamento imediato. As medidas incluem: interromper a administração do anestésico, garantir via aérea e oxigenação, controlar convulsões com benzodiazepínicos (como diazepam ou midazolam), e tratar arritmias com antiarrítmicos (evitando outros anestésicos locais). Em casos de cardiotoxicidade grave, a emulsão lipídica a 20% é o antídoto específico, administrada em bolus seguido de infusão contínua. Portanto, a alternativa D, que afirma não haver qualquer medida clínica, é flagrantemente incorreta.

A alternativa E, que relaciona a lidocaína ao aumento do risco de trombose intraoperatória, não tem fundamento científico. A lidocaína, na verdade, pode ter efeitos anti-inflamatórios e antitrombóticos em alguns contextos, mas não é conhecida por aumentar o risco de trombose. Essa alternativa parece ser um distrator sem base na literatura.

Guarde a fronteira entre as propriedades farmacológicas (início, duração, potência) e a toxicidade sistêmica (SNC e cardiovascular): é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o tempo de ação da lidocaína é de 4 a 6 horas. Isso está incorreto. A duração da lidocaína é significativamente menor, variando de 30 a 60 minutos em infiltração sem vasoconstritor e até 120 minutos com vasoconstritor. Em bloqueios de nervos periféricos, a duração média é de 60 minutos sem epinefrina e 120 minutos com epinefrina. O valor de 4 a 6 horas é mais compatível com a duração de ação da bupivacaína ou ropivacaína, que são anestésicos de ação prolongada. A banca explora a confusão entre a duração da lidocaína (curta) e a de outros agentes (longa).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A injeção intravascular rápida de lidocaína pode causar alterações no sistema nervoso central e no miocárdio. Isso é correto e reflete a toxicidade sistêmica dos anestésicos locais. A lidocaína, ao ser injetada diretamente na corrente sanguínea, atinge rapidamente concentrações plasmáticas elevadas, afetando primeiro o SNC (sintomas como agitação, confusão, convulsões) e, em seguida, o miocárdio (arritmias, depressão da contratilidade, parada cardíaca). Essa é uma complicação conhecida e temida na prática anestésica, e a prevenção inclui aspiração antes da injeção e administração lenta e fracionada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a bupivacaína possui ação de início rápido e dura cerca de 90 minutos. Ambos os pontos estão errados. A bupivacaína tem início de ação mais lento (latência duas vezes maior que a lidocaína) e duração de ação prolongada, muito superior a 90 minutos, podendo durar de 2 a 4 horas ou mais, dependendo do bloqueio. A bupivacaína é quatro vezes mais potente e tóxica que a lidocaína, com cardiotoxicidade mais pronunciada. A alternativa inverte as características: início rápido e duração curta são atributos mais próximos da lidocaína, não da bupivacaína.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que em caso de intoxicação por lidocaína não há qualquer medida clínica que possa ajudar. Isso é falso. A intoxicação por anestésicos locais é tratável e o manejo inclui medidas de suporte (oxigenação, controle de vias aéreas), uso de benzodiazepínicos para convulsões, e, em casos de cardiotoxicidade grave, a administração de emulsão lipídica a 20%, que é o antídoto específico. A alternativa nega a existência de tratamento, o que é um erro grave e facilmente identificável por quem conhece o protocolo de toxicidade por anestésicos locais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a lidocaína aumenta o risco de trombose intraoperatória. Não há evidência científica que sustente essa afirmação. A lidocaína, na verdade, pode ter efeitos anti-inflamatórios e, em alguns estudos, propriedades antitrombóticas, mas não é associada ao aumento do risco de trombose. Essa alternativa parece ser um distrator sem fundamento, possivelmente confundindo a lidocaína com outros fármacos ou com efeitos de outros anestésicos.

Gabarito: letra B