Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — Quadrix 2024

Coalizão tarsal calcaneonavicular: diagnóstico por imagem e apresentação clínica

Gabarito: letra A. A coalizão tarsal calcaneonavicular é mais bem visualizada na incidência radiográfica oblíqua, e a dor tipicamente se manifesta entre os 8 e 12 anos de idade. Essa é a associação clássica descrita na literatura ortopédica: a incidência oblíqua "alonga" a articulação calcaneonavicular, tornando a ponte óssea ou fibrocartilaginosa mais evidente, enquanto o pico de apresentação clínica coincide com o período de ossificação da coalizão na infância.

A coalizão tarsal é uma falha de segmentação entre dois ou mais ossos do tarso, resultando em uma conexão anormal que pode ser óssea (sinostose), cartilaginosa (sincondrose) ou fibrosa (sinfibrose). As duas localizações mais comuns são a calcaneonavicular e a talocalcânea (subtalar). Na forma calcaneonavicular, a ponte óssea conecta o calcâneo ao navicular, e a radiografia simples é o primeiro exame solicitado. A incidência oblíqua (geralmente uma oblíqua lateral ou uma oblíqua de 45°) é a que melhor demonstra essa articulação, pois "abre" o espaço entre os dois ossos, permitindo visualizar a barra óssea ou a irregularidade da articulação. Já a incidência em perfil é mais útil para avaliar a coalizão talocalcânea, especialmente o sinal de "C" de talo (C sign), que é um contorno contínuo formado pelo processo posterior do tálus e a superfície inferior do sustentáculo do tálus.

O quadro clínico típico é a dor no pé, frequentemente na região do dorso ou medial, que piora com a atividade física e pode ser acompanhada de espasmo do fibular curto, resultando em pé plano valgo rígido. A idade de apresentação é um dado crucial: a coalizão calcaneonavicular costuma se manifestar entre 8 e 12 anos, pois é nessa fase que a barra cartilaginosa começa a ossificar, tornando o pé progressivamente rígido e doloroso. Já a coalizão talocalcânea tende a se manifestar mais tardiamente, entre 12 e 16 anos. Essa diferença etária é um dos pontos que a banca explora, pois o candidato pode confundir as duas localizações.

Na prática, o ortopedista deve suspeitar de coalizão tarsal em uma criança ou adolescente com dor no pé, pé plano rígido e história de entorses de repetição. O exame físico revela limitação da subtalar e, na radiografia, a incidência oblíqua é o primeiro passo. Quando a radiografia é inconclusiva, a tomografia computadorizada (TC) é o exame de escolha para caracterizar a extensão da coalizão e planejar o tratamento cirúrgico, se necessário. A ressonância magnética (RM) é útil para avaliar a cartilagem e os tecidos moles adjacentes, especialmente em casos de coalizão fibrosa ou cartilaginosa não visível na radiografia.

A pegadinha central desta questão está na associação entre a incidência radiográfica e a idade de apresentação. A banca oferece combinações que misturam a incidência correta (oblíqua) com a idade errada (12 a 16 anos) e a incidência errada (perfil) com idades variadas. O candidato que sabe que a coalizão calcaneonavicular é vista na oblíqua, mas não lembra a faixa etária, pode cair na alternativa B. Da mesma forma, quem associa a incidência em perfil à coalizão talocalcânea pode se confundir. Portanto, o critério decisivo é lembrar que calcaneonavicular = oblíqua + 8 a 12 anos, enquanto talocalcânea = perfil + 12 a 16 anos.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a coalizão tarsal calcaneonavicular é mais bem visualizada na incidência oblíqua e que a dor geralmente tem início entre os 8 e 12 anos de idade. A incidência oblíqua é a que melhor "abre" a articulação calcaneonavicular, permitindo a visualização da ponte óssea ou da irregularidade articular. A faixa etária de 8 a 12 anos corresponde ao período de ossificação da coalizão, quando a barra cartilaginosa se transforma em osso, tornando o pé rígido e doloroso. Essa é a apresentação clássica descrita nos livros de ortopedia pediátrica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a dor tem início entre os 12 e 16 anos. Essa faixa etária é típica da coalizão talocalcânea, não da calcaneonavicular. A coalizão calcaneonavicular, por ossificar mais precocemente, manifesta-se entre 8 e 12 anos. A banca troca a idade de apresentação das duas localizações mais comuns de coalizão tarsal, uma armadilha clássica. A incidência oblíqua está correta, mas a idade está errada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a incidência perfil é a mais adequada para visualizar a coalizão calcaneonavicular. A incidência em perfil é mais útil para a coalizão talocalcânea, onde se observa o sinal do "C" de talo. Além disso, a idade de 4 a 8 anos é precoce demais: a ossificação da coalizão calcaneonavicular geralmente ocorre entre 8 e 12 anos, e a dor raramente se manifesta antes disso. A combinação de incidência e idade está completamente equivocada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a incidência perfil é a mais adequada para a coalizão calcaneonavicular. Como já mencionado, a incidência oblíqua é a que melhor visualiza essa articulação. Embora a idade de 8 a 12 anos esteja correta, a incidência está errada, tornando a alternativa incorreta. A banca combina um dado correto (idade) com um dado incorreto (incidência), o que pode confundir o candidato que sabe a idade, mas não a incidência.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a incidência perfil é a mais adequada para a coalizão calcaneonavicular e que a dor tem início entre 12 e 16 anos. Ambos os dados estão incorretos para essa localização: a incidência correta é a oblíqua, e a idade típica é de 8 a 12 anos. A combinação de perfil + 12 a 16 anos corresponde, na verdade, à coalizão talocalcânea, o que demonstra uma confusão completa entre as duas entidades.

Gabarito: letra A