Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — Quadrix 2024

Osteotomia de Fulkerson: indicações e princípios

Gabarito: letra C. A osteotomia da tuberosidade anterior da tíbia de anteromedialização (Fulkerson) está indicada para lesões condrais grau III ou IV localizadas na faceta lateral ou no polo inferior da patela, associadas ou não à instabilidade patelar ou ao aumento da inclinação patelar. O procedimento visa descarregar a cartilagem lesada, transferindo o vetor de força para áreas íntegras, e é contraindicado quando a lesão está na faceta medial ou no polo superior, pois a medialização da tuberosidade agravaria o contato nessas regiões.

A osteotomia de Fulkerson é uma técnica cirúrgica empregada no tratamento de lesões condrais patelares e instabilidade patelar. O princípio fundamental é a anteromedialização da tuberosidade anterior da tíbia (TAT), que combina dois efeitos biomecânicos: a medialização (que reduz o ângulo Q e, consequentemente, o vetor lateralizante da patela) e a anteriorização (que diminui a pressão de contato patelofemoral, especialmente em flexão). Essa combinação permite "descarregar" a cartilagem lesada, transferindo o ponto de contato para áreas com cartilagem íntegra.

A indicação clássica da osteotomia de Fulkerson é para lesões condrais de alto grau (III ou IV segundo a classificação de Outerbridge) localizadas na faceta lateral ou no polo inferior da patela. Isso ocorre porque a medialização da tuberosidade desloca a patela medialmente, afastando o contato da faceta lateral lesada e aproximando a faceta medial. Da mesma forma, a anteriorização reduz a pressão no polo inferior, que é uma área de alto estresse durante a flexão do joelho. A presença de instabilidade patelar ou aumento da inclinação patelar (tilt) pode ser um fator associado, mas não é obrigatória para a indicação.

Por outro lado, a osteotomia de Fulkerson é contraindicada quando a lesão condral está localizada na faceta medial ou no polo superior da patela. Nesses casos, a medialização da tuberosidade aumentaria o contato e a pressão sobre a faceta medial já lesada, agravando a lesão. Da mesma forma, a anteriorização poderia aumentar o estresse no polo superior. Portanto, a localização da lesão é um fator crítico na decisão cirúrgica.

A classificação de Outerbridge é amplamente utilizada para graduar lesões condrais: grau I (amolecimento e edema da cartilagem), grau II (fissuras e fragmentação menor que 1,5 cm), grau III (fissuras e fragmentação maior que 1,5 cm, com exposição do osso subcondral) e grau IV (exposição do osso subcondral). A osteotomia de Fulkerson é reservada para lesões mais graves (III e IV), pois lesões de baixo grau (I e II) geralmente são tratadas com métodos menos invasivos, como desbridamento, microfratura ou mosaicoplastia.

A pegadinha da banca está na localização da lesão e no grau da lesão. As alternativas A, B e E apresentam graus I ou II, que não são indicação clássica para a osteotomia de Fulkerson. A alternativa B apresenta a localização na faceta medial ou polo superior, que é uma contraindicação relativa. A alternativa E adiciona a expressão "sempre em associação à instabilidade patelar ou ao aumento da inclinação patelar", o que é incorreto, pois a associação é opcional ("associada ou não"). A alternativa C é a única que combina corretamente o grau (III ou IV) e a localização (faceta lateral ou polo inferior).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Apresenta graus I ou II, que não são indicação para a osteotomia de Fulkerson. Lesões de baixo grau geralmente são tratadas com procedimentos menos invasivos, como desbridamento artroscópico, microfratura ou mosaicoplastia. A osteotomia é reservada para lesões de alto grau (III ou IV), onde há perda significativa da cartilagem.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Apresenta graus I ou II e localização na faceta medial ou polo superior. A localização na faceta medial é uma contraindicação para a osteotomia de Fulkerson, pois a medialização da tuberosidade aumentaria o contato e a pressão sobre a faceta medial lesada, agravando a lesão. Além disso, o grau baixo não justifica a osteotomia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. A osteotomia de Fulkerson está indicada para lesões condrais grau III ou IV localizadas na faceta lateral ou no polo inferior da patela. A medialização da tuberosidade descarrega a faceta lateral lesada, enquanto a anteriorização reduz a pressão no polo inferior. A associação com instabilidade patelar ou aumento da inclinação patelar é opcional ("associada ou não"), conforme descrito na alternativa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Apresenta graus III ou IV, mas localização na faceta medial ou polo superior. A localização na faceta medial é uma contraindicação para a osteotomia de Fulkerson, pois a medialização da tuberosidade aumentaria o contato e a pressão sobre a faceta medial lesada, agravando a lesão. O polo superior também não é beneficiado pela anteriorização.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Apresenta graus I ou II e a expressão "sempre em associação à instabilidade patelar ou ao aumento da inclinação patelar". O erro está em dois pontos: (1) o grau baixo (I ou II) não é indicação para a osteotomia; (2) a associação com instabilidade ou aumento da inclinação é opcional, não obrigatória ("sempre em associação"). A alternativa correta (C) usa "associada ou não", que é a redação correta.

Gabarito: letra C