Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Quadrix 2024

Papilomatose laríngea recorrente: tratamento de primeira linha

Gabarito: letra D. A papilomatose laríngea recorrente (PLR) é uma doença benigna, mas de alta morbidade, causada principalmente pelos sorotipos 6 e 11 do HPV, e o tratamento de primeira linha é a remoção cirúrgica das lesões — por meio de microdebridador, laser ou instrumentos a frio — com o objetivo de manter a via aérea pérvia e a voz funcional. As demais opções (antivirais sistêmicos, cidofovir intralesional, interferon alfa e vacina contra HPV) são terapias adjuvantes ou experimentais, utilizadas em casos selecionados, e não substituem a cirurgia como abordagem inicial.

A papilomatose laríngea recorrente é a neoplasia benigna mais comum da laringe em crianças, embora também acometa adultos. A doença é causada pela infecção pelo papilomavírus humano (HPV), predominantemente os tipos 6 e 11, transmitida verticalmente (durante o parto) ou por contato sexual. Clinicamente, manifesta-se com disfonia progressiva, estridor e, nos casos graves, obstrução das vias aéreas. O diagnóstico é feito por laringoscopia, que revela lesões exofíticas, verrucosas, de coloração rosada ou acinzentada, frequentemente múltiplas e recorrentes.

A base do tratamento é a remoção cirúrgica das lesões, pois não existe terapia antiviral específica que erradique o HPV. O objetivo da cirurgia não é a cura, mas o controle da doença: manter a via aérea pérvia, preservar a voz e evitar a disseminação das lesões. As técnicas cirúrgicas mais utilizadas são o microdebridador (que permite ressecção precisa com menor trauma à mucosa), o laser de CO2 (que vaporiza as lesões, mas pode causar dano térmico e cicatrizes) e a instrumentação a frio (pinças e tesouras). A escolha da técnica depende da extensão, localização e experiência do cirurgião.

As terapias adjuvantes são reservadas para casos de doença agressiva, recidiva rápida ou disseminação extralaríngea. O cidofovir intralesional é um antiviral que tem sido usado como adjuvante, com resultados variáveis e risco de displasia. O interferon alfa e os antivirais sistêmicos (como o cidofovir sistêmico) têm eficácia limitada e efeitos colaterais significativos. A vacina contra HPV (quadrivalente ou nonavalente) tem papel preventivo — reduz a incidência de novos casos — e, em alguns estudos, mostrou benefício como adjuvante, mas não é tratamento de primeira linha para lesões já estabelecidas.

A pegadinha desta questão está em confundir o tratamento curativo/preventivo com o tratamento de controle da doença estabelecida. A banca oferece opções que são discutidas na literatura (cidofovir, interferon, vacina), mas que não são a primeira linha. O candidato deve lembrar que, na PLR, a cirurgia é sempre o pilar do tratamento, e as demais opções são coadjuvantes. Guarde a hierarquia: cirurgia (1ª linha) → adjuvantes (casos selecionados) → vacina (prevenção).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Os antivirais sistêmicos (como cidofovir sistêmico, aciclovir, ribavirina) não são tratamento de primeira linha para PLR. Não há evidência robusta de eficácia, e o uso sistêmico está associado a efeitos colaterais significativos (nefrotoxicidade, mielossupressão). São considerados apenas em casos refratários e como terapia adjuvante, nunca como abordagem inicial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

As injeções de cidofovir diretamente nas lesões são uma terapia adjuvante, utilizada em casos de doença recorrente ou agressiva, geralmente associada à cirurgia. Não é a primeira linha, pois a eficácia é variável, há risco de displasia e não há padronização de dose ou esquema. A cirurgia permanece como tratamento inicial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A terapia com interferon alfa foi estudada como adjuvante na PLR, com resultados modestos e alta taxa de efeitos colaterais (síndrome gripal, mielossupressão, hepatotoxicidade). Não é tratamento de primeira linha; é reservada para casos graves e refratários, geralmente em combinação com cirurgia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A remoção cirúrgica das lesões — a frio, com laser ou microdebridador — é o tratamento de primeira linha para papilomatose laríngea recorrente. O objetivo é o controle da doença, mantendo a via aérea pérvia e a qualidade vocal. A cirurgia é o pilar do tratamento, e as demais opções são adjuvantes ou preventivas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A vacina contra HPV tem papel preventivo — reduz a incidência de novos casos e, em alguns estudos, mostrou benefício como adjuvante na redução de recidivas. No entanto, não é tratamento de primeira linha para lesões já estabelecidas. A vacina não elimina o vírus nem as lesões existentes; seu papel é profilático.

Gabarito: letra D — a remoção cirúrgica das lesões é o tratamento de primeira linha para papilomatose laríngea recorrente.