Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Quadrix 2024

Estridor no lactente: laringomalácia e o papel da nasofibrolaringoscopia

Gabarito: letra D. Em um lactente de 3 meses com estridor desde o nascimento, intermitente e que piora em posição supina, o diagnóstico mais provável é a laringomalácia, e o exame de escolha para confirmá-lo é a nasofibrolaringoscopia (laringoscopia de fibra óptica), realizada à beira do leito, sem sedação. O quadro clínico clássico — estridor inspiratório de início precoce, piora com o choro e em decúbito dorsal, associado a regurgitação fisiológica e ganho de peso adequado — é a chave para essa suspeita, e o exame endoscópico nasal permite a visualização direta da via aérea superior, confirmando o colapso das estruturas supraglóticas.

A laringomalácia é a causa mais comum de estridor no recém-nascido e no lactente jovem, correspondendo a cerca de 60-75% dos casos. Ela resulta de uma imaturidade anatômica e funcional da laringe, na qual as estruturas supraglóticas (epiglote em forma de Ω, aritenoides redundantes e pregas ariepiglóticas curtas) colapsam durante a inspiração, gerando obstrução parcial da via aérea e o ruído característico. O estridor é tipicamente inspiratório, de intensidade variável, e tende a piorar em posição supina, durante o choro, a alimentação ou infecções de vias aéreas superiores, e a melhorar em pronação ou com a extensão do pescoço. A regurgitação frequente, como no caso descrito, é um achado comum e está relacionada à imaturidade do esfíncter esofágico inferior e ao aumento do esforço respiratório, que gera pressões negativas intratorácicas capazes de favorecer o refluxo gastroesofágico. O ganho de peso adequado é um dado tranquilizador, pois indica que a obstrução não está comprometendo a alimentação de forma significativa, o que é típico dos casos leves a moderados de laringomalácia.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a confirmação é feita pela nasofibrolaringoscopia, também chamada de laringoscopia flexível ou fibrolaringoscopia. Esse exame é realizado com um endoscópio flexível de fibra óptica, introduzido pela narina do paciente, permitindo a visualização direta da laringe em suas condições fisiológicas, sem necessidade de anestesia geral ou sedação profunda. É um procedimento rápido, seguro e bem tolerado, mesmo em lactentes, e pode ser feito no consultório ou à beira do leito. Durante o exame, o médico observa a anatomia supraglótica e documenta o colapso inspiratório das estruturas, confirmando o diagnóstico de laringomalácia e excluindo outras causas de estridor, como paralisia de prega vocal, estenose subglótica, hemangioma subglótico, cisto ou membrana laríngea. A nasofibrolaringoscopia é, portanto, o padrão-ouro para o diagnóstico das causas supraglóticas e glóticas de estridor no lactente.

A conduta na laringomalácia é, na maioria dos casos, expectante, com orientação aos pais sobre a benignidade do quadro e a tendência à resolução espontânea até os 12-24 meses de vida. O acompanhamento clínico é fundamental, com avaliação do ganho de peso, da presença de apneia, cianose ou dificuldade alimentar. A cirurgia (supraglotoplastia) é reservada para os casos graves, com estridor intenso, dificuldade alimentar significativa, ganho de peso insatisfatório, apneia obstrutiva ou cor pulmonale. No caso apresentado, o ganho de peso adequado e a ausência de sinais de gravidade indicam uma forma leve, e a confirmação diagnóstica pela nasofibrolaringoscopia é o passo inicial adequado.

A banca explora a confusão entre os diversos exames complementares disponíveis para a avaliação de estridor e regurgitação no lactente. É fundamental distinguir o papel de cada um: a nasofibrolaringoscopia avalia a via aérea superior (laringe), a broncoscopia avalia a via aérea inferior (traqueia e brônquios), a pHmetria esofágica avalia o refluxo gastroesofágico, a videofluoroscopia avalia a dinâmica da deglutição e a tomografia computadorizada avalia a anatomia estática do pescoço. O estridor inspiratório desde o nascimento, com piora em supino, aponta diretamente para a laringe, e não para o esôfago, a via aérea inferior ou a dinâmica da deglutição. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A broncoscopia é um exame invasivo, realizado sob anestesia geral, que avalia a traqueia e os brônquios (via aérea inferior). Embora possa ser necessária em casos de estridor persistente ou quando há suspeita de lesões subglóticas, traqueais ou brônquicas, não é o exame inicial de escolha para a suspeita de laringomalácia, que é uma alteração supraglótica. A nasofibrolaringoscopia, menos invasiva e sem necessidade de anestesia, é a abordagem inicial adequada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O monitoramento do pH esofágico (pHmetria) é um exame utilizado para diagnosticar e quantificar o refluxo gastroesofágico. No caso, a regurgitação é um sintoma associado, provavelmente fisiológico do lactente, e não a causa do estridor. O estridor inspiratório desde o nascimento, com piora em supino, é um sintoma de via aérea, e não de esôfago. A pHmetria não confirmaria o diagnóstico de laringomalácia e não é o exame inicial indicado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O estudo de deglutição por videofluoroscopia é um exame dinâmico que avalia a biomecânica da deglutição, identificando disfagia, penetração ou aspiração laringotraqueal. Embora a regurgitação possa levantar a suspeita de refluxo ou disfunção da deglutição, o sintoma principal é o estridor, que é de origem laríngea. A videofluoroscopia não visualiza diretamente a laringe em repouso e não é o exame de escolha para confirmar laringomalácia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laringoscopia de fibra óptica, também conhecida como nasofibrolaringoscopia ou fibrolaringoscopia, é o exame de escolha para a avaliação inicial do estridor no lactente. Trata-se de um procedimento minimamente invasivo, realizado com endoscópio flexível introduzido pela narina, que permite a visualização direta da laringe e a confirmação do colapso supraglótico característico da laringomalácia. É um exame seguro, rápido e bem tolerado, mesmo em bebês, e pode ser realizado à beira do leito, sem necessidade de sedação. A visualização das pregas ariepiglóticas curtas, da epiglote em forma de Ω e do colapso inspiratório das aritenoides confirma o diagnóstico e exclui outras causas de estridor.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada do pescoço é um exame de imagem estático, que fornece detalhes anatômicos, mas não avalia a dinâmica da via aérea durante a respiração. Além disso, expõe o lactente à radiação ionizante e, em geral, requer sedação. Não é o exame inicial de escolha para a suspeita de laringomalácia, cujo diagnóstico é funcional e dinâmico, sendo a nasofibrolaringoscopia o método mais adequado.

Gabarito: letra D