Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Quadrix 2024

Disfonia Espasmódica Adutora

Gabarito: letra A. O quadro descrito — voz trêmula e estrangulada, com piora progressiva ao falar, e movimentos espasmódicos das pregas vocais com adução intermitente involuntária durante a fala — é a apresentação clássica da disfonia espasmódica adutora, uma distonia focal laríngea. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na tríade sintomatológica e no achado videolaringoscópico de adução excessiva e intermitente das pregas vocais durante a fonação.

A disfonia espasmódica (ou distonia laríngea) é um distúrbio neurológico focal do movimento, caracterizado por contrações involuntárias e irregulares dos músculos intrínsecos da laringe. Na forma adutora, a mais comum, há contração espasmódica dos músculos adutores (tireoaritenóideo, cricoaritenóideo lateral, interaritenóideo), resultando em fechamento glótico excessivo e intermitente durante a fala. Isso produz a voz "estrangulada", com quebras de sonoridade, esforço fonatório e tremor. O paciente frequentemente relata que a voz "falha" ou "prende" ao falar, e que o sintoma piora com o uso prolongado da voz, estresse ou situações de maior demanda comunicativa. É importante destacar que a disfonia espasmódica é uma distonia focal, ou seja, um distúrbio do movimento restrito a um grupo muscular específico, sem comprometimento cognitivo ou de outros sistemas.

O diagnóstico diferencial é fundamental, pois outras condições podem mimetizar a disfonia espasmódica. A paralisia unilateral de prega vocal (alternativa B) causa voz soprosa, fraca e com fenda glótica à videolaringoscopia, mas não apresenta os espasmos intermitentes nem a voz "estrangulada". A laringite crônica (alternativa C) é um processo inflamatório da mucosa laríngea, com rouquidão persistente, mas sem o caráter espasmódico e intermitente. A doença de Parkinson (alternativa D) pode causar disfonia, mas geralmente é hipocinética (voz monótona, fraca, com tremor), e o quadro é acompanhado de outros sinais parkinsonianos como bradicinesia, rigidez e tremor de repouso. A distonia cervical (alternativa E) é outra distonia focal, mas acomete os músculos do pescoço, causando torcicolo ou posturas anormais da cabeça, sem afetar diretamente a fonação.

A videolaringoscopia é o exame complementar essencial para confirmar o diagnóstico e excluir outras causas. Durante a fonação sustentada, observa-se a adução intermitente e excessiva das pregas vocais, com fechamento glótico completo ou hiperadução, que interrompe o fluxo aéreo e produz as quebras de voz. Em alguns casos, pode haver tremor vocal associado. O diagnóstico é clínico, e exames de imagem ou eletromiografia laríngea podem ser úteis em casos duvidosos, mas não são obrigatórios.

A principal pegadinha desta questão é a confusão entre a disfonia espasmódica adutora e outras causas de disfonia, especialmente a paralisia de prega vocal. A banca explora a diferença entre o espasmo intermitente (disfonia espasmódica) e a imobilidade fixa (paralisia). Na paralisia, a prega vocal não se move; na disfonia espasmódica, a prega vocal se move, mas de forma excessiva e involuntária. Guarde essa distinção: é ela que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve exatamente o quadro clínico da disfonia espasmódica adutora: voz trêmula e estrangulada, piora com o uso prolongado da voz, e movimentos espasmódicos das pregas vocais com adução intermitente involuntária durante a fala. A videolaringoscopia confirma o diagnóstico ao mostrar a hiperadução glótica intermitente. É a forma mais comum de distonia laríngea, e o tratamento envolve injeções de toxina botulínica nos músculos adutores, com boa resposta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A paralisia unilateral de prega vocal causa imobilidade da prega afetada, resultando em voz soprosa, fraca e com fenda glótica à videolaringoscopia. Não há espasmos intermitentes nem voz "estrangulada". O erro da alternativa é confundir a imobilidade fixa da paralisia com os espasmos intermitentes da disfonia espasmódica. Na paralisia, a prega vocal não se move; na disfonia espasmódica, ela se move de forma excessiva e involuntária.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A laringite crônica é um processo inflamatório da mucosa laríngea, geralmente causado por tabagismo, refluxo gastroesofágico ou abuso vocal. A rouquidão é persistente, mas não tem o caráter espasmódico e intermitente descrito no enunciado. A videolaringoscopia mostraria alterações inflamatórias da mucosa (eritema, edema, espessamento), não movimentos espasmódicos das pregas vocais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A doença de Parkinson pode causar disfonia, mas geralmente é do tipo hipocinético: voz monótona, fraca, com tremor e redução da intensidade. O quadro é acompanhado de outros sinais parkinsonianos (bradicinesia, rigidez, tremor de repouso, instabilidade postural), que não estão presentes no enunciado. A disfonia espasmódica é uma distonia focal, sem comprometimento motor generalizado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A distonia cervical é outra distonia focal, mas acomete os músculos do pescoço, causando torcicolo, laterocolo ou posturas anormais da cabeça. Não afeta diretamente a fonação, e o quadro clínico é completamente diferente do descrito no enunciado. A disfonia espasmódica é uma distonia focal laríngea, não cervical.

Gabarito: letra A