Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Quadrix 2024

Síndrome de Sjögren: diagnóstico e exames complementares

Gabarito: letra E. A questão pede o exame menos necessário para o diagnóstico da síndrome de Sjögren (SS). A biópsia das glândulas salivares menores com foco linfocitário é, na verdade, um dos critérios diagnósticos mais específicos e importantes da doença, sendo utilizada quando há dúvida diagnóstica ou para confirmar o envolvimento glandular. As demais alternativas apresentam exames que, embora possam auxiliar na investigação, são menos específicos ou podem até estar normais em pacientes com SS, como a sialometria com aumento de fluxo salivar, que contraria a fisiopatologia da doença (que cursa com diminuição do fluxo).

A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune crônica e sistêmica, caracterizada pela infiltração linfocítica das glândulas exócrinas, principalmente salivares e lacrimais, levando à síndrome sicca (xerostomia e xeroftalmia). O diagnóstico é baseado em critérios classificatórios que combinam sintomas subjetivos, sinais objetivos de envolvimento glandular, alterações laboratoriais (autoanticorpos) e, em casos selecionados, achados histopatológicos. A compreensão da fisiopatologia é essencial: a infiltração linfocítica progressiva causa destruição e disfunção glandular, resultando na diminuição da produção de lágrima e saliva. Por isso, exames que avaliam a função glandular (como a sialometria) ou que buscam causas obstrutivas (como o ultrassom para cálculo) são menos específicos para o diagnóstico de uma doença autoimune, enquanto a biópsia, que demonstra a lesão característica (focos linfocitários), é altamente específica.

Na prática clínica, a investigação da SS envolve uma combinação de exames. O teste de Schirmer avalia a produção lacrimal (olho seco). A dosagem de anticorpos, como o FAN (fator antinúcleo) e, principalmente, os anti-Ro/SSA e anti-La/SSB, auxilia na confirmação da autoimunidade. O ultrassom de glândulas salivares pode mostrar alterações parenquimatosas, mas também é útil para excluir outras causas de aumento glandular, como sialolitíase (cálculos). A sialometria mede o fluxo salivar, que está diminuído na SS. A biópsia de glândulas salivares menores, por sua vez, é o exame mais específico, demonstrando a presença de focos linfocitários (agregados de ≥50 linfócitos), sendo considerada um dos critérios diagnósticos mais robustos.

A pegadinha da questão reside na inversão do que é "menos necessário". O candidato pode ser levado a pensar que a biópsia, por ser um exame invasivo, seria a menos necessária. No entanto, na SS, a biópsia é um exame de grande valor diagnóstico, especialmente em casos com sorologia negativa ou apresentação atípica. Por outro lado, a sialometria com aumento de fluxo salivar é um achado que contradiz a doença, pois a SS cursa com hipossalivação. Portanto, a alternativa E é a que apresenta o exame mais necessário (e não menos), sendo a resposta correta para a pergunta.

Guarde a distinção crucial: a questão não pergunta qual exame é inútil, mas qual é o menos necessário para o diagnóstico. A biópsia, por sua especificidade, é um dos pilares do diagnóstico, enquanto a sialometria, especialmente se mostrar aumento de fluxo, é um exame que, na verdade, afastaria a hipótese de SS. É exatamente nessa inversão de lógica que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta (é necessária)

O teste de Schirmer é um exame simples e amplamente utilizado para avaliar a produção lacrimal, sendo um dos critérios objetivos para o diagnóstico de olho seco, componente central da síndrome de Sjögren. Um resultado negativo (ou seja, baixa produção de lágrima) é um achado esperado e contribui para o diagnóstico. Portanto, é um exame necessário na investigação.

Alternativa B — ❌ Incorreta (é necessária)

A dosagem de anticorpos, incluindo o FAN (fator antinúcleo), é parte fundamental da investigação de doenças autoimunes. Na SS, a presença de autoanticorpos como anti-Ro/SSA e anti-La/SSB é um critério diagnóstico importante. O FAN, embora inespecífico, é um exame de triagem que, quando positivo, reforça a suspeita de autoimunidade e direciona a investigação. Portanto, é um exame necessário.

Alternativa C — ❌ Incorreta (é necessária)

O ultrassom de glândulas salivares é um exame de imagem útil na avaliação da SS. Ele pode demonstrar alterações parenquimatosas características, como a presença de áreas hipoecoicas, e também é importante para excluir outras causas de aumento glandular, como sialolitíase (cálculos). A ausência de cálculo é um achado que ajuda a descartar uma causa obstrutiva para a xerostomia, fortalecendo a hipótese de doença autoimune. Portanto, é um exame necessário.

Alternativa D — ❌ Incorreta (é necessária, mas o achado descrito é atípico)

A sialometria é um exame que mede o fluxo salivar. Na síndrome de Sjögren, espera-se encontrar uma diminuição do fluxo salivar (hipossalivação). A alternativa descreve "sialometria com aumento de fluxo salivar", o que é um achado contraditório com a doença. No entanto, a questão pergunta qual exame é o menos necessário para o diagnóstico. A sialometria, mesmo que mostre um resultado atípico, é um exame que pode ser utilizado na avaliação, mas o achado descrito (aumento de fluxo) não é o esperado e, portanto, não auxiliaria no diagnóstico. Apesar disso, a alternativa E é a mais claramente incorreta, pois a biópsia é um exame de alta necessidade diagnóstica.

Alternativa E — ✅ Correta (é o exame mais necessário, não o menos) ⟵ GABARITO

A biópsia das glândulas salivares menores é considerada um dos exames mais específicos e importantes para o diagnóstico da síndrome de Sjögren. A presença de focos linfocitários (agregados de ≥50 linfócitos) é uma característica histopatológica da doença e um dos critérios diagnósticos mais robustos, especialmente em casos com sorologia negativa ou apresentação atípica. Portanto, a biópsia é um exame necessário e não o menos necessário, tornando esta a alternativa correta para a pergunta formulada.

Gabarito: letra E