Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Quadrix 2024

Pênfigo Vulgar: Diagnóstico Diferencial das Lesões Bolhosas Orais

Gabarito: letra B. O quadro descrito — lesões ulceradas dolorosas nas gengivas, histórico de bolhas, sinal de Nikolsky positivo e histopatologia com clivagem intraepitelial e células acantolíticas — é a tríade clássica do pênfigo vulgar, uma doença autoimune bolhosa que acomete pele e mucosas. O diagnóstico é firmado pela associação dos achados clínicos (Nikolsky positivo) com o padrão histopatológico característico (acantólise suprabasal), que o diferencia das demais doenças bolhosas e ulcerativas da cavidade oral.

O pênfigo vulgar é uma doença autoimune mediada por autoanticorpos IgG contra as desmogleínas 1 e 3, proteínas de adesão dos desmossomos. A perda de adesão entre os queratinócitos (acantólise) leva à formação de bolhas intraepiteliais que se rompem facilmente, resultando em erosões e ulcerações dolorosas. Na cavidade oral, as lesões frequentemente precedem o acometimento cutâneo e podem ser a única manifestação por meses. O sinal de Nikolsky — descolamento da epiderme ao se exercer pressão tangencial sobre a pele aparentemente normal — é positivo nas formas ativas da doença e reflete a fragilidade epitelial causada pela acantólise.

O diagnóstico diferencial das lesões ulceradas orais com componente bolhoso inclui outras doenças autoimunes (penfigoide de membranas mucosas, líquen plano erosivo), reações de hipersensibilidade (eritema multiforme) e doenças imunológicas com depósito de IgA (dermatite herpetiforme). O ponto-chave é a localização da clivagem: no pênfigo vulgar, a clivagem é intraepitelial (suprabasal), enquanto no penfigoide a clivagem é subepitelial (na junção dermo-epidérmica). Essa distinção histológica é decisiva e está diretamente relacionada ao mecanismo imunopatológico de cada doença.

Na prática clínica, o exame histopatológico é o padrão-ouro para o diagnóstico, mas a imunofluorescência direta (depósitos de IgG e C3 nos espaços intercelulares do epitélio) e a dosagem de autoanticorpos circulantes (ELISA para desmogleínas) confirmam o diagnóstico e auxiliam no monitoramento da atividade da doença. O tratamento baseia-se em corticosteroides sistêmicos e imunossupressores, sendo a doença potencialmente fatal se não tratada adequadamente.

A banca explora exatamente a confusão entre as doenças bolhosas que afetam a mucosa oral: a localização da clivagem (intraepitelial vs. subepitelial) e o tipo de células inflamatórias presentes (acantolíticas vs. eosinófilos) são os critérios que separam o pênfigo vulgar das demais alternativas. Guarde essa fronteira: clivagem intraepitelial + acantólise = pênfigo; clivagem subepitelial = penfigoide.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O penfigoide de membranas mucosas (PMM) é uma doença autoimune bolhosa que afeta predominantemente as mucosas, incluindo a oral. No entanto, a clivagem é subepitelial (na junção dermo-epidérmica), e o infiltrado inflamatório é composto principalmente por eosinófilos, não por células acantolíticas. O sinal de Nikolsky geralmente é negativo. A confusão é comum porque ambas as doenças cursam com bolhas e erosões orais, mas a histopatologia as distingue claramente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O pênfigo vulgar é a doença bolhosa autoimune que apresenta clivagem intraepitelial (suprabasal) com presença de células acantolíticas (queratinócitos isolados e arredondados) no exame histopatológico. O sinal de Nikolsky é positivo, e as lesões orais são frequentes e frequentemente iniciais. Todos os achados do enunciado — lesões ulceradas gengivais dolorosas, bolhas, Nikolsky positivo e histopatologia com clivagem intraepitelial e acantólise — são característicos dessa doença.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O eritema multiforme é uma reação de hipersensibilidade aguda, frequentemente desencadeada por infecções (especialmente herpes simples) ou medicamentos. Clinicamente, apresenta lesões em alvo na pele e erosões orais, mas o sinal de Nikolsky é negativo e a histopatologia mostra necrose de queratinócitos e infiltrado linfocitário, sem clivagem intraepitelial nem células acantolíticas. O padrão histológico é completamente diferente do descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O líquen plano erosivo é uma doença inflamatória crônica de base imunológica que pode causar erosões e ulcerações orais dolorosas. No entanto, o aspecto clássico é de estrias brancas rendilhadas (estrias de Wickham) na mucosa, e o sinal de Nikolsky é negativo. A histopatologia mostra degeneração hidrópica da camada basal, infiltrado linfocitário em banda na junção e ausência de acantólise. A clivagem, quando presente, é subepitelial, não intraepitelial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dermatite herpetiforme é uma doença bolhosa autoimune associada à doença celíaca, caracterizada por prurido intenso e lesões papulovesiculares agrupadas em superfícies extensoras (cotovelos, joelhos, nádegas). O acometimento oral é raro. A histopatologia mostra microabscessos de neutrófilos nas papilas dérmicas e clivagem subepitelial, sem células acantolíticas. O sinal de Nikolsky é negativo. Não se encaixa no quadro descrito.

Gabarito: letra B