Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Quadrix 2024

Tuberculose laríngea: diagnóstico confirmatório

Gabarito: letra B. Na suspeita de tuberculose laríngea, o diagnóstico é confirmado pela associação de radiografia de tórax (para avaliar doença pulmonar concomitante, presente na maioria dos casos) e biópsia das lesões laríngeas com exame anatomopatológico e pesquisa de BAAR — a biópsia é o método que permite a confirmação definitiva. As demais alternativas trazem exames que podem auxiliar na investigação, mas nenhum deles, isoladamente, confirma o diagnóstico etiológico.

A tuberculose laríngea é a forma mais comum de tuberculose do trato respiratório superior e, classicamente, acomete a laringe por disseminação broncogênica a partir de um foco pulmonar — por isso a radiografia de tórax é parte essencial da investigação. As lesões típicas são ulceradas, granulomatosas e infiltrativas, frequentemente localizadas na região posterior da laringe (comissura posterior e aritenoides), e podem simular carcinoma de laringe, o que torna o diagnóstico diferencial oncológico um desafio clínico. O quadro descrito — rouquidão persistente, odinofagia e perda de peso em três meses — é compatível tanto com tuberculose quanto com neoplasia, e a biópsia é o exame que define o diagnóstico.

O padrão-ouro para confirmação é o exame histopatológico do tecido lesional, que demonstra granulomas caseosos com bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) na coloração de Ziehl-Neelsen, além da cultura para micobactérias. A biópsia laríngea pode ser realizada por via endoscópica (laringoscopia direta sob anestesia geral ou com pinça através do canal de trabalho do fibroscópio), e o material deve ser enviado para análise anatomopatológica e microbiológica. A pesquisa de BAAR no escarro também é útil, pois muitos pacientes têm tuberculose pulmonar associada, mas a confirmação da lesão laríngea exige a biópsia.

A radiografia de tórax, por sua vez, é fundamental porque a tuberculose laríngea raramente ocorre sem comprometimento pulmonar — estima-se que mais de 90% dos pacientes apresentem alterações radiológicas sugestivas de tuberculose pulmonar, mesmo que assintomáticas. Assim, a combinação de radiografia de tórax e biópsia das lesões laríngeas é a conduta que confirma o diagnóstico e orienta o tratamento, que é clínico, com esquema tuberculostático.

A pegadinha central desta questão está em distinguir exames que apenas sugerem ou auxiliam o diagnóstico daqueles que o confirmam. A tomografia, o hemograma, o PPD, a videolaringoestroboscopia e a pesquisa de BAAR em secreção nasal são ferramentas complementares, mas nenhuma delas, isoladamente, fecha o diagnóstico de tuberculose laríngea. Guarde o critério: confirmação exige demonstração do bacilo ou do granuloma caseoso no tecido — ou seja, biópsia com histopatologia e/ou cultura.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de pescoço é um exame de imagem que avalia a extensão das lesões, a invasão de estruturas adjacentes e o comprometimento linfonodal, sendo útil no estadiamento e no diagnóstico diferencial com neoplasias. No entanto, não permite a identificação etiológica do agente — não diferencia tuberculose de carcinoma, por exemplo — e, portanto, não confirma o diagnóstico de tuberculose laríngea.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A radiografia de tórax avalia a presença de tuberculose pulmonar concomitante, presente na grande maioria dos casos de tuberculose laríngea, e a biópsia das lesões laríngeas permite o exame anatomopatológico com pesquisa de BAAR e cultura, que são os métodos que confirmam o diagnóstico. A combinação desses dois exames é a conduta diagnóstica adequada na suspeita clínica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O hemograma completo e o teste cutâneo tuberculínico (PPD) são exames inespecíficos e auxiliares. O PPD positivo indica apenas infecção prévia pelo Mycobacterium tuberculosis, não doença ativa, e pode ser negativo em pacientes imunossuprimidos ou com doença avançada. O hemograma pode mostrar anemia, linfocitose ou monocitose, mas não tem valor diagnóstico específico. Nenhum dos dois confirma tuberculose laríngea.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A videolaringoestroboscopia é um exame funcional que avalia a vibração das pregas vocais, a onda mucosa e a coaptação glótica, sendo útil para caracterizar a disfonia e acompanhar a evolução. Embora permita uma avaliação detalhada das lesões, é um exame de imagem funcional que não fornece diagnóstico etiológico — não identifica o agente causador das lesões ulceradas e granulomatosas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pesquisa de BAAR na secreção nasal não é o exame indicado. A tuberculose laríngea acomete a laringe, e o material ideal para pesquisa de BAAR é o escarro (em caso de tuberculose pulmonar associada) ou o tecido da biópsia laríngea. A secreção nasal não é o sítio da doença e a pesquisa nesse material tem baixíssima sensibilidade e não é o padrão para o diagnóstico.

Gabarito: letra B