Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Quadrix 2024

Sinusite Fúngica Não Invasiva: Abordagem Terapêutica

Gabarito: letra C. No paciente imunocompetente com fungo bola (micetoma) nos seios paranasais, sem invasão tecidual, a abordagem terapêutica inicial recomendada é a cirurgia endoscópica para remoção do fungo bola. O tratamento é essencialmente cirúrgico, pois a remoção mecânica do material fúngico é a medida curativa, sendo o uso de antifúngicos sistêmicos ou tópicos reservado para casos específicos, como doença invasiva ou imunocomprometimento.

A sinusite fúngica é classificada em duas grandes categorias: invasiva e não invasiva. A forma não invasiva, que é o caso do enunciado, ocorre tipicamente em pacientes imunocompetentes e se manifesta como um fungo bola (micetoma ou bola fúngica), que é um aglomerado de hifas fúngicas, muco e debris celulares que preenche um seio paranasal, mais comumente o seio maxilar. A característica fundamental é a ausência de invasão tecidual: o fungo permanece confinado à cavidade sinusal, sem penetrar na mucosa, submucosa, vasos ou osso. Por isso, o quadro clínico costuma ser indolente, com sintomas de sinusite crônica, como obstrução nasal, rinorreia, dor facial e cacosmia (sensação de mau cheiro).

A regra de ouro do tratamento da bola fúngica é a remoção cirúrgica completa do material fúngico. A cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (FESS) é o procedimento de escolha, pois permite a abertura ampla do óstio do seio afetado, a visualização direta da cavidade e a remoção total do fungo bola, restaurando a drenagem e a ventilação sinusais. Na grande maioria dos casos, a cirurgia é curativa, e não há necessidade de terapia antifúngica adjuvante, uma vez que o fungo não invade o tecido e o paciente é imunocompetente. O uso de antifúngicos sistêmicos ou tópicos é reservado para situações específicas, como doença invasiva, imunocomprometimento ou recorrência após cirurgia adequada.

A distinção crucial que decide esta questão é entre a forma não invasiva (bola fúngica) e a forma invasiva da sinusite fúngica. Na forma invasiva, que acomete principalmente pacientes imunocomprometidos (diabéticos descompensados, neutropênicos, transplantados), o fungo invade a mucosa, os vasos sanguíneos e o osso, causando necrose tecidual e podendo se disseminar para órbita e sistema nervoso central. Nesse cenário, o tratamento é uma emergência e combina desbridamento cirúrgico agressivo + antifúngicos sistêmicos (como anfotericina B ou voriconazol). A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que não diferencia as formas pode optar por antifúngicos sistêmicos, que seriam inadequados como abordagem inicial para a bola fúngica em paciente imunocompetente.

A pegadinha desta questão é a tentação de tratar a infecção fúngica com antifúngicos, ignorando o princípio fundamental de que a bola fúngica é um corpo estranho dentro do seio, e a remoção mecânica é o tratamento definitivo. O fungo bola não é uma infecção tecidual que responde a medicamentos; é um acúmulo de material fúngico que precisa ser fisicamente removido. Guarde essa fronteira: não invasiva = cirurgia; invasiva = cirurgia + antifúngicos sistêmicos. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O uso de antifúngicos sistêmicos não é a abordagem inicial para a bola fúngica em paciente imunocompetente. A bola fúngica é uma forma não invasiva, e o fungo não penetra no tecido; portanto, a terapia sistêmica não é necessária e não é curativa, pois o material fúngico permanece no seio. Os antifúngicos sistêmicos são reservados para a forma invasiva da sinusite fúngica, que acomete imunocomprometidos, ou para casos de recorrência após cirurgia. A alternativa confunde o tratamento da forma invasiva com o da forma não invasiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A irrigação nasal com solução salina hipertônica é uma medida adjuvante de higiene nasal, útil para aliviar sintomas de congestão e melhorar a drenagem, mas não remove o fungo bola e não é o tratamento definitivo. A bola fúngica é um aglomerado sólido aderido à mucosa sinusal, que não é eliminado por irrigação. A irrigação pode ser usada no pós-operatório para auxiliar na limpeza da cavidade, mas não substitui a remoção cirúrgica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cirurgia endoscópica para remoção do fungo bola é a abordagem terapêutica inicial recomendada. A remoção cirúrgica completa do material fúngico é o tratamento de escolha para a sinusite fúngica não invasiva em paciente imunocompetente, pois elimina o agente causal e restaura a drenagem sinusal. A cirurgia endoscópica funcional (FESS) é minimamente invasiva, permite a visualização direta e a remoção total do fungo, sendo curativa na maioria dos casos, sem necessidade de antifúngicos adjuvantes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os antifúngicos tópicos diretamente no seio paranasal não são a abordagem inicial e têm papel limitado no tratamento da bola fúngica. A aplicação tópica de antifúngicos não penetra adequadamente no material fúngico denso e não remove o fungo bola. Além disso, a instilação de medicamentos no seio é tecnicamente difícil e não é uma prática estabelecida como tratamento de primeira linha. A remoção cirúrgica é o pilar do tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O acompanhamento clínico sem intervenção não é recomendado para a bola fúngica. Embora a doença seja não invasiva e indolente, o fungo bola tende a persistir e pode causar sintomas crônicos, obstrução sinusal, e, em alguns casos, complicações como erosão óssea ou transformação para forma invasiva, especialmente se houver alguma alteração imunológica. A remoção cirúrgica é indicada para aliviar os sintomas e prevenir complicações, não sendo aceitável a conduta expectante.

Gabarito: letra C — a cirurgia endoscópica para remoção do fungo bola é a abordagem terapêutica inicial recomendada para sinusite fúngica não invasiva em paciente imunocompetente.