Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Quadrix 2024

Sinusite Fúngica Invasiva Aguda em Paciente Imunocomprometido

Gabarito: letra D. O quadro descrito — paciente imunocomprometido (leucemia aguda em quimioterapia), dor intensa nos seios paranasais, febre, edema periorbital, necrose da mucosa nasal e secreção escura — é a apresentação clássica da sinusite fúngica invasiva aguda, uma emergência otorrinolaringológica. O diagnóstico diferencial entre as formas de sinusite fúngica se baseia na invasão tecidual, que é determinada pelo estado imunológico do paciente e pela presença de necrose.

A sinusite fúngica é classificada em duas grandes categorias: não invasiva e invasiva. A forma não invasiva inclui a sinusite fúngica alérgica e o fungo bola (micetoma), que ocorrem em pacientes imunocompetentes e não apresentam invasão tecidual. A forma invasiva, por sua vez, subdivide-se em aguda (fulminante) e crônica (indolente). A sinusite fúngica invasiva aguda é a mais grave e ocorre quase exclusivamente em pacientes imunocomprometidos, como neutropênicos, diabéticos descompensados ou em uso de quimioterapia. O agente etiológico mais comum é o Aspergillus spp., seguido por Mucor spp. e Rhizopus spp. (zigomicetos).

O mecanismo fisiopatológico envolve a invasão fúngica direta da mucosa e dos vasos sanguíneos, levando a trombose vascular, isquemia e necrose tecidual. Essa necrose é o que explica a secreção escura e o aspecto necrótico da mucosa nasal observado na endoscopia. A dor intensa e o edema periorbital indicam extensão da doença para a órbita, uma complicação grave que pode levar à perda visual. O diagnóstico é clínico e endoscópico, com confirmação por biópsia e cultura. O tratamento é emergencial e envolve desbridamento cirúrgico agressivo, antifúngicos sistêmicos (anfotericina B) e correção do fator imunossupressor.

A distinção entre as formas invasiva e não invasiva é crucial, pois o manejo e o prognóstico são completamente diferentes. Enquanto a forma não invasiva é tratada com cirurgia conservadora e, no caso da alérgica, com corticosteroides, a forma invasiva aguda exige intervenção cirúrgica radical e antifúngicos intravenosos. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que não associa a imunossupressão à forma invasiva pode ser levado a escolher uma alternativa incorreta, como a sinusite fúngica alérgica ou o fungo bola.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sinusite fúngica alérgica ocorre em pacientes imunocompetentes, geralmente atópicos, e é caracterizada por pólipos nasais, secreção mucoide e eosinofilia. Não há necrose tecidual nem invasão vascular. O quadro descrito, com necrose e imunossupressão, é incompatível com essa forma.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O fungo bola (micetoma) é uma forma não invasiva que ocorre em seios previamente alterados, como em pacientes com sinusite crônica. O fungo se acumula sem invadir a mucosa, e o paciente geralmente é imunocompetente. A ausência de necrose e a imunossupressão do paciente afastam essa hipótese.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sinusite bacteriana aguda grave pode causar dor, febre e edema periorbital, mas a necrose da mucosa nasal e a secreção escura são sinais de invasão fúngica, não bacteriana. A imunossupressão profunda do paciente aumenta o risco de infecção fúngica invasiva, que é a principal suspeita nesse contexto.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sinusite fúngica invasiva aguda é a complicação mais temida em pacientes imunocomprometidos. A tríade de imunossupressão, necrose tecidual e secreção escura é altamente sugestiva. O diagnóstico precoce e o tratamento agressivo são essenciais para reduzir a alta mortalidade dessa condição.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A sinusite crônica por Candida é uma forma rara e geralmente não invasiva, que ocorre em pacientes com alterações anatômicas ou imunossupressão leve. O quadro agudo e necrosante descrito é mais compatível com a forma invasiva por Aspergillus ou zigomicetos, não com Candida.

Gabarito: letra D — sinusite fúngica invasiva aguda, uma emergência que exige diagnóstico e tratamento imediatos.