Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Quadrix 2024

Abscesso de Bezold: complicação extracraniana da otite média aguda

Gabarito: letra A. O quadro descrito — otalgia prolongada em diabético, dor retroauricular, torcicolo e aumento de volume doloroso na inserção superior do esternocleidomastoideo, apagando a depressão retromandibular — é a apresentação clássica do abscesso de Bezold, que ocorre quando a supuração da mastoide rompe a cortical da ponta, ao nível da ranhura digástrica, e extravasa para o pescoço, em geral em mastoides bem pneumatizadas. As demais alternativas erram ao trocar o diagnóstico (petrosite), a etiologia bacteriana mais frequente e a proporção entre complicações intracranianas e extracranianas.

O abscesso de Bezold é uma complicação extracraniana da otite média aguda (OMA) e da mastoidite. Para entender o mecanismo, é preciso lembrar que a mastoide é um osso pneumatizado, com células aéreas que se comunicam com a orelha média. Quando a OMA evolui com obstrução da drenagem e infecção persistente, o processo inflamatório pode se estender ao periósteo e ao osso, levando à mastoidite coalescente. Se a infecção destrói a cortical óssea na ponta da mastoide — região anatomicamente relacionada à ranhura digástrica e à inserção do músculo esternocleidomastoideo —, o pus extravasa para os planos profundos do pescoço, formando o abscesso de Bezold. Esse trajeto explica os sinais clínicos: o aumento de volume na região da inserção superior do esternocleidomastoideo, o apagamento da depressão retromandibular e o torcicolo (contratura muscular antálgica). A condição é mais comum em mastoides bem pneumatizadas, pois há maior quantidade de células aéreas e, portanto, maior superfície para a erosão cortical.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a tomografia computadorizada de osso temporal e pescoço confirma a coleção e delimita a extensão. O tratamento envolve antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro e drenagem cirúrgica do abscesso, geralmente com mastoidectomia. Em pacientes diabéticos, como o do enunciado, a evolução pode ser mais agressiva e a resposta ao tratamento mais lenta, o que reforça a necessidade de suspeição precoce.

É importante distinguir o abscesso de Bezold de outras complicações da OMA. A petrosite (alternativa B) é a extensão da infecção para o ápice petroso, manifestando-se com a tríade de Gradenigo (otalgia profunda, paralisia do VI par craniano e otorreia). O abscesso extradural, o empiema subdural, a meningite e o abscesso cerebral são complicações intracranianas, com quadros neurológicos. A distinção é fundamental porque o manejo e a urgência diferem.

Quanto à etiologia, a alternativa C erra ao afirmar que o Haemophilus influenzae é o agente mais frequente nas complicações das OMAs. Embora seja um patógeno importante na OMA, especialmente em crianças, o Streptococcus pneumoniae é o agente mais comumente isolado nas complicações, seguido por outros estreptococos e anaeróbios. A alternativa D também erra ao apontar a Pseudomonas aeruginosa como o agente mais encontrado: ela é mais associada à otite média crônica supurativa e à otite externa maligna, não às complicações agudas da OMA. Por fim, a alternativa E inverte a proporção: as complicações extracranianas são mais frequentes que as intracranianas, não o contrário.

Guarde a tríade que decide a questão: (1) o diagnóstico é abscesso de Bezold pela localização típica na ponta da mastoide e no trajeto do esternocleidomastoideo; (2) a etiologia predominante é o pneumococo, não o Haemophilus nem a Pseudomonas; (3) as complicações extracranianas superam as intracranianas em frequência. É exatamente nesses três pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão o abscesso de Bezold: ruptura da cortical da ponta da mastoide ao nível da ranhura digástrica, em mastoide bem pneumatizada. O quadro clínico do enunciado — aumento de volume na inserção superior do esternocleidomastoideo, apagamento da depressão retromandibular, dor retroauricular e torcicolo — é a tradução clínica exata desse mecanismo. A pneumatização extensa da mastoide é um fator predisponente, pois oferece maior superfície de células aéreas para a erosão e o extravasamento do pus para o pescoço.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A petrosite é uma complicação distinta: a infecção se estende da orelha média para as células do ápice petroso, e não para a ponta da mastoide. O quadro clínico típico é a tríade de Gradenigo (otalgia profunda, paralisia do nervo abducente e otorreia), que não está presente no enunciado. A alternativa confunde duas complicações extracranianas com mecanismos e apresentações diferentes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O Haemophilus influenzae não é o agente mais frequente nas complicações das OMAs. O Streptococcus pneumoniae é o patógeno predominante nas complicações supurativas da OMA, incluindo mastoidite e abscessos. O Haemophilus é um agente importante na OMA não complicada, especialmente em crianças, mas não lidera o espectro das complicações. A alternativa troca o agente etiológico mais comum.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A Pseudomonas aeruginosa não é o agente mais encontrado nas complicações das OMAs. Ela é mais característica da otite média crônica supurativa e da otite externa maligna, especialmente em diabéticos e imunocomprometidos. Nas complicações agudas da OMA, o pneumococo e outros cocos gram-positivos predominam. A alternativa atribui à Pseudomonas um papel que ela não tem nesse contexto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a realidade epidemiológica: as complicações extracranianas são mais frequentes que as intracranianas nas OMAs. As complicações intracranianas (meningite, abscesso cerebral, empiema subdural, trombose de seio venoso) são graves, porém menos comuns. A afirmação de que as intracranianas são duas vezes mais frequentes é falsa.

Gabarito: letra A.