Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2024

Colecistite Aguda: Diagnóstico e Tratamento

Gabarito: letra D — estão corretos apenas os itens III, IV e V. O item I erra ao afirmar que o esquema inicial deve ser um único agente como a cefoxitina (a antibioticoterapia empírica costuma ser combinada, e a excreção biliar, embora desejável, não é o único critério), e o item II erra ao chamar os achados ultrassonográficos de "patognomônicos" (são altamente sugestivos, mas não exclusivos da colecistite aguda).

A colecistite aguda é a inflamação aguda da vesícula biliar, quase sempre desencadeada pela obstrução do ducto cístico por um cálculo (colecistite litiásica) ou, menos frequentemente, por lama biliar. Essa obstrução leva a distensão, edema, isquemia e, eventualmente, infecção secundária da parede vesicular. O quadro clássico é dor abdominal superior de início agudo, localizada no epigástrio ou hipocôndrio direito, com irradiação para a escápula ou ombro direito, acompanhada de náuseas, vômitos e febre baixa. Diferentemente da cólica biliar, a dor da colecistite aguda não desaparece espontaneamente.

O diagnóstico é fundamentalmente clínico, mas a ultrassonografia (US) de abdome é o exame de imagem inicial de escolha. Os achados típicos incluem: presença de cálculos, espessamento da parede vesicular (> 3-4 mm), líquido perivesicular (pericolecístico), distensão da vesícula e o sinal de Murphy ultrassonográfico (hipersensibilidade localizada quando a sonda é pressionada sobre a vesícula). É importante destacar que esses achados são altamente sugestivos, mas não patognomônicos — outras condições, como colecistite crônica, ascite, hipoalbuminemia e insuficiência cardíaca congestiva, podem cursar com espessamento da parede vesicular.

O tratamento de escolha é a colecistectomia, preferencialmente por via laparoscópica, realizada nas primeiras 24 a 48 horas após a apresentação. Em pacientes graves que não toleram cirurgia, a drenagem percutânea por colecistostomia é uma alternativa para descomprimir a vesícula infectada. A antibioticoterapia é indicada em casos de colecistite moderada a grave, com esquemas que cubram gram-negativos entéricos e anaeróbios — frequentemente uma combinação de agentes, como cefalosporina de terceira geração associada a metronidazol, ou monoterapia com piperacilina-tazobactam. A excreção biliar do antibiótico é um fator a considerar, mas não é o único critério para a escolha do esquema inicial.

A colecistite acalculosa merece destaque por ocorrer em um perfil específico de pacientes: aqueles gravemente enfermos, com traumatismos, queimaduras, sepse, neoplasias, ou recebendo nutrição parenteral total. O diagnóstico exige alto índice de suspeita, especialmente em pacientes intubados ou com febre inexplicável. A US demonstra distensão da vesícula com espessamento da parede, e o tratamento frequentemente envolve colecistostomia percutânea.

Os exames laboratoriais na colecistite aguda costumam mostrar leucocitose e elevação discreta da bilirrubina total, da fosfatase alcalina e das aminotransferases. Essas alterações são atribuídas à inflamação do parênquima hepático e/ou dos ductos biliares, e não indicam necessariamente obstrução biliar significativa. Elevações mais acentuadas devem levantar suspeita de colangite ou de coledocolitíase.

A pegadinha central desta questão está no uso de termos absolutos como "patognomônicos" e na simplificação do esquema antibiótico. A banca explora a tendência do candidato de aceitar afirmações que parecem plausíveis, mas que contêm imprecisões técnicas. Guarde a fronteira entre "altamente sugestivo" e "patognomônico", e entre "esquema combinado" e "monoterapia" — é exatamente nesses pontos que os itens I e II se separam dos demais.

Item I — ❌ Incorreto

O item afirma que é fundamental que o antibiótico tenha excreção biliar e que o esquema inicial deve consistir em um único agente como a cefoxitina. O erro está na simplificação do esquema: na colecistite aguda moderada a grave, a antibioticoterapia empírica geralmente é combinada, cobrindo gram-negativos entéricos e anaeróbios. Embora a excreção biliar seja desejável, não é o único critério, e a cefoxitina, embora tenha boa cobertura, não é o agente único padrão. A banca troca a prática clínica (esquema combinado) por uma simplificação (monoterapia).

Item II — ❌ Incorreto

O item lista achados ultrassonográficos (espessamento da parede vesicular, lama biliar, líquido perivesicular, distensão biliar e hipersensibilidade ecográfica local) e os classifica como "patognomônicos" de colecistite aguda. O erro está no termo "patognomônicos": esses achados são altamente sugestivos, mas não exclusivos. Outras condições podem cursar com espessamento da parede vesicular, como colecistite crônica, ascite, hipoalbuminemia e insuficiência cardíaca congestiva. A banca troca "altamente sugestivo" por "patognomônico", um erro clássico de exagero.

Item III — ✅ Correto

O item descreve corretamente o perfil de pacientes com colecistite acalculosa: gravemente enfermos, com traumatismos, queimaduras, sepse, neoplasias, recebendo nutrição parenteral total e transfusões de sangue. A colecistite acalculosa ocorre em pacientes críticos, frequentemente aqueles que não recebem nutrição enteral, e o diagnóstico exige alto índice de suspeita. O item está correto e reflete a literatura.

Item IV — ✅ Correto

O item descreve corretamente o sinal de Murphy: durante a palpação profunda da área subcostal, o paciente interrompe abruptamente a inspiração devido à dor aguda. Esse é o achado clássico do sinal de Murphy, que ocorre porque a excursão do diafragma durante a inspiração desloca a vesícula biliar em direção à mão do examinador, resultando em dor súbita e intensa. O item está correto.

Item V — ✅ Correto

O item afirma que elevações discretas dos níveis séricos de bilirrubinas, fosfatase alcalina e aminotransferases são frequentes e atribuídas à inflamação do parênquima hepático e/ou ductos biliares. Isso está correto: na colecistite aguda, essas alterações laboratoriais discretas são comuns e refletem a inflamação adjacente, não necessariamente obstrução biliar significativa. O item está correto.

Conclusão: Corretos: III, IV e V → portanto a alternativa é a letra D.

Gabarito: letra D