Questão de Medicina — Traumas — Quadrix 2024

Lesão diafragmática no trauma

Gabarito: letra E. A radiografia de tórax após a passagem da sonda nasogástrica (SNG) é um recurso útil para detectar a ruptura diafragmática quando há conteúdo gástrico herniado, pois a sonda marca o trajeto do estômago e evidencia sua posição intratorácica. As demais alternativas contêm erros conceituais: a ruptura contusa é mais comum à esquerda, a TC não é o padrão-ouro para lesões pequenas à direita, a endoscopia não é o exame indicado e a sutura é necessária em ambos os lados.

A lesão diafragmática é uma condição grave e frequentemente subdiagnosticada no trauma. O diafragma é o principal músculo da respiração e separa as cavidades torácica e abdominal. Quando se rompe, as vísceras abdominais podem herniar para o tórax, comprometendo a ventilação e o retorno venoso. O mecanismo de trauma pode ser contuso (fechado) ou penetrante (aberto). No trauma contuso, o aumento súbito da pressão intra-abdominal — como numa desaceleração brusca ou impacto — pode romper o diafragma, geralmente em padrão estrelado e extenso. No trauma penetrante, a lesão é causada por arma de fogo ou arma branca, podendo ser pequena e inicialmente assintomática.

A lateralidade é um ponto crucial. A ruptura diafragmática é muito mais comum do lado esquerdo do que do lado direito. Isso ocorre por dois motivos principais: o fígado, localizado no hipocôndrio direito, atua como uma barreira física que protege o diafragma direito de lesões externas e também dificulta a herniação das vísceras; e, do lado esquerdo, o estômago e o cólon podem herniar com mais facilidade. Essa diferença anatômica explica por que a ruptura à esquerda é mais facilmente diagnosticada — inclusive pela radiografia de tórax, que pode mostrar a alça gástrica ou intestinal no hemitórax esquerdo.

O diagnóstico por imagem tem particularidades. A radiografia de tórax é o exame inicial e pode mostrar sinais indiretos, como elevação do hemidiafragma, opacidade na base pulmonar ou a presença de víscera oca no tórax. Um recurso simples e valioso é a passagem da sonda nasogástrica (SNG) antes da radiografia: se a sonda, que está dentro do estômago, aparecer acima do diafragma no exame, confirma-se a herniação gástrica para o tórax. A tomografia computadorizada (TC) é um excelente método para avaliar o trauma torácico e abdominal, mas não é o padrão-ouro para diagnosticar lesões diafragmáticas pequenas, especialmente do lado direito, onde a interface com o fígado dificulta a visualização. A ressonância magnética e a videolaparoscopia/videotoracoscopia são opções mais sensíveis em casos duvidosos.

O tratamento é cirúrgico, com sutura da lesão, independentemente do lado. A afirmação de que "só precisam ser suturadas do lado esquerdo" é um erro grave: toda lesão diafragmática deve ser reparada, pois o risco de herniação e estrangulamento de vísceras existe em ambos os lados, mesmo que o fígado ofereça alguma proteção ao lado direito. A endoscopia digestiva alta (EDA) não tem papel no diagnóstico da ruptura diafragmática; ela é indicada para lesões do trato gastrointestinal superior, não para avaliar o diafragma.

A pegadinha central desta questão é a lateralidade e o método diagnóstico. O candidato pode ser levado a pensar que a ruptura é mais comum à direita (por ser o lado do fígado, que "protegeria" menos) ou que a TC é sempre o padrão-ouro. Na verdade, a chave está em lembrar que o lado esquerdo é o mais acometido e que a radiografia com SNG é um recurso simples e útil no cenário de emergência. Guarde essa fronteira: lado esquerdo + radiografia com SNG é a combinação que resolve a questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que as rupturas por trauma contuso são mais comuns do lado direito. Na realidade, são mais comuns do lado esquerdo, pois o fígado protege o lado direito, funcionando como uma barreira física contra a herniação e contra o próprio trauma externo. O erro é a inversão da lateralidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diz que a TC é o padrão-ouro para diagnosticar lesões diafragmáticas pequenas do lado direito. A TC é um excelente método no trauma, mas não é o padrão-ouro para lesões pequenas, especialmente à direita, onde a proximidade com o fígado dificulta a detecção. Exames como a ressonância magnética ou a videolaparoscopia são mais sensíveis nesses casos. O erro está em superestimar o papel da TC para esse tipo específico de lesão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Indica a endoscopia digestiva alta (EDA) para suspeita de ruptura diafragmática com conteúdo gástrico. A EDA avalia o esôfago, estômago e duodeno, mas não é o exame indicado para diagnosticar lesão diafragmática. O método correto é a radiografia de tórax (com SNG, se possível) ou a TC. A EDA não tem papel no diagnóstico dessa condição.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que as lesões diafragmáticas só precisam ser suturadas do lado esquerdo, porque o fígado protege o lado direito. Isso é um erro grave: toda lesão diafragmática deve ser suturada, independentemente do lado. Embora o fígado ofereça alguma proteção, o risco de herniação e complicações existe em ambos os lados. A sutura é obrigatória em qualquer ruptura do diafragma.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A radiografia de tórax após a passagem da sonda nasogástrica é um recurso útil para detectar a ruptura diafragmática com conteúdo gástrico. A SNG, posicionada no estômago, aparece na radiografia; se ela estiver acima do diafragma, confirma-se a herniação gástrica para o tórax. Esse é um sinal clássico e prático no atendimento ao trauma, especialmente do lado esquerdo, onde o estômago hernia com mais facilidade.

Gabarito: letra E