Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — Quadrix 2024

Gota: fisiopatologia, epidemiologia e tratamento

Gabarito: letra C. A alternativa incorreta afirma que a redução da excreção renal de urato ocorre na minoria dos casos, quando, na realidade, a excreção renal diminuída é a causa mais comum de hiperuricemia (cerca de 90% dos casos), enquanto a produção excessiva responde por apenas 10%. As demais alternativas estão corretas quanto à definição de gota, à epidemiologia feminina, à conduta na crise aguda e ao escalonamento das drogas uricorredutoras.

A gota é uma artropatia inflamatória causada pela deposição de cristais de urato monossódico em articulações e tecidos, decorrente de hiperuricemia sustentada. A hiperuricemia, por sua vez, pode ter duas origens fisiopatológicas principais: produção excessiva de ácido úrico (responsável por cerca de 10% dos casos) ou excreção renal reduzida (responsável por cerca de 90% dos casos). Essa inversão de proporções é o ponto central da questão: a banca troca a frequência, afirmando que a redução da excreção renal ocorre na minoria, quando é exatamente o contrário.

A definição de gota exige a presença de cristais de urato monossódico no líquido sinovial ou em tofos, ou a combinação de hiperuricemia com artrite aguda típica (podagra, monoartrite de membro inferior). A simples presença de tofos ou litíase renal por urato, mesmo em hiperuricêmicos, não é suficiente para o diagnóstico de gota, pois essas manifestações podem ocorrer sem a artrite gotosa clássica. Essa distinção é cobrada na alternativa A.

No sexo feminino, a gota é rara antes da menopausa, pois o estrógeno tem efeito uricosúrico (aumenta a excreção renal de urato). Após a menopausa, com a queda dos níveis estrogênicos, a incidência aumenta, concentrando-se na faixa dos 55 a 75 anos. Essa é a base da alternativa B.

No tratamento da crise aguda, a conduta correta é não interromper a medicação uricorredutora (alopurinol, benzbromarona) se o paciente já a utiliza, pois a descontinuação pode causar flutuação dos níveis séricos de urato e prolongar a crise. Além disso, o início de uricorredutores durante a crise aguda não é recomendado, pois a rápida redução do urato pode precipitar ou piorar a inflamação. Quando iniciados, devem ser em doses baixas, com escalonamento gradual e ajuste para função renal. Essas condutas estão corretas nas alternativas D e E.

A pegadinha da questão está na inversão das proporções entre produção excessiva e excreção reduzida. O candidato que memoriza que a hiperuricemia pode ter duas causas, mas não fixa a frequência de cada uma, tende a aceitar a afirmação da alternativa C como correta. A regra de ouro: excreção renal reduzida é a causa mais comum; produção excessiva é a minoria.

Alternativa A — ✅ Correta

A alternativa afirma que a presença isolada de tofos ou litíase por urato, mesmo em hiperuricêmicos, não é considerada gota. Isso está correto: o diagnóstico de gota requer a presença de artrite (geralmente aguda e monoarticular) ou a demonstração de cristais de urato no líquido sinovial ou em tofos. Tofos e litíase são manifestações de hiperuricemia, mas não configuram gota por si só. A definição clássica de gota envolve a artrite gotosa, e a presença isolada de tofos ou litíase não preenche os critérios diagnósticos.

Alternativa B — ✅ Correta

A alternativa afirma que, no sexo feminino, a maior incidência de gota está na faixa dos 55 a 75 anos, pois o estrógeno tem efeito uricosúrico. Isso está correto: o estrógeno aumenta a excreção renal de urato, protegendo as mulheres pré-menopáusicas. Com a menopausa, a proteção desaparece e a incidência aumenta, concentrando-se nessa faixa etária. A tabela do material de apoio confirma que a gota é mais comum em homens acima de 30 anos, mas nas mulheres o pico é pós-menopausa.

Alternativa C — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que a elevação dos níveis séricos de urato pode advir de produção excessiva no fígado ou de redução na excreção renal, que ocorre na minoria dos casos. O erro está na proporção: a redução da excreção renal é a causa mais comum de hiperuricemia (cerca de 90% dos casos), enquanto a produção excessiva é a minoria (cerca de 10%). A banca inverteu a frequência, tornando a afirmação incorreta. A hiperuricemia por produção excessiva pode ocorrer por aumento da síntese de purinas ou por doenças mieloproliferativas, mas é menos frequente que a excreção renal diminuída, que pode ser idiopática ou secundária a doença renal, uso de diuréticos, etc.

Alternativa D — ✅ Correta

A alternativa afirma que, no tratamento da crise aguda, é importante orientar o paciente a não interromper o uso da medicação uricorredutora, caso esteja utilizando-a. Isso está correto: a descontinuação abrupta do alopurinol ou benzbromarona durante uma crise pode causar flutuação dos níveis de urato e prolongar a inflamação. A recomendação é manter a dose estável durante a crise e tratar a inflamação com anti-inflamatórios, colchicina ou corticoides.

Alternativa E — ✅ Correta

A alternativa afirma que o início de drogas uricorredutoras (alopurinol, inibidor da xantina oxidase, e benzbromarona) não deve ocorrer durante uma crise aguda de gota, e que as doses devem ser inicialmente baixas e escalonadas, com correção para função renal. Isso está correto: iniciar uricorredutores durante a crise pode precipitar ou piorar a inflamação pela rápida redução do urato sérico. Quando indicados, devem ser iniciados após a resolução da crise, em doses baixas, com escalonamento gradual e ajuste para função renal (especialmente o alopurinol, que se acumula em insuficiência renal).

Gabarito: letra C — a única alternativa incorreta, pois inverte a frequência das causas de hiperuricemia.