Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — Quadrix 2024

Espondiloartrite axial: diagnóstico diferencial da lombalgia inflamatória

Gabarito: letra B. O quadro descrito — dor lombar e em bacia ao final da noite, rigidez matinal de 30 minutos, melhora com anti-inflamatórios não hormonais (AINEs), duração superior a 3 meses e episódio prévio de uveíte — é o protótipo da espondiloartrite axial, uma espondiloartropatia soronegativa. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios de classificação (como os critérios ASAS e os critérios modificados de Nova Iorque), que valorizam exatamente esses achados.

A espondiloartrite axial (que inclui a espondilite anquilosante como principal representante) é uma doença inflamatória crônica que acomete preferencialmente o esqueleto axial — sacroilíacas e coluna vertebral. O termo "axial" refere-se ao comprometimento do eixo do corpo (coluna e articulações sacroilíacas), em contraste com as formas periféricas, que acometem articulações dos membros. A doença tem forte associação com o antígeno HLA-B27 e pode cursar com manifestações extra-articulares, sendo a uveíte anterior aguda (inflamação ocular) uma das mais características — exatamente o que o paciente do enunciado apresentou.

O ponto central para o diagnóstico é o ritmo inflamatório da dor, que se opõe ao ritmo mecânico. Na dor inflamatória, o repouso piora e a atividade melhora; a dor é mais intensa ao final da noite e pela manhã, acompanhada de rigidez matinal prolongada (geralmente > 30 minutos). Já na dor mecânica (como na lombalgia mecânica ou na espondilose), o movimento piora e o repouso alivia, com rigidez matinal curta (minutos). O material de apoio é claro ao afirmar que "a lombalgia inflamatória piora com o repouso, sendo mais intensa no início da manhã, melhorando com a movimentação, e pode originar dor noturna", enquanto a "lombalgia não inflamatória (degenerativa, traumática, muscular, compressiva) melhora com o repouso e piora com a movimentação".

Outro dado decisivo é a excelente resposta aos AINEs, que é uma característica marcante das espondiloartrites — tanto que a boa resposta em 24-48 horas com dose máxima tolerada é um dos critérios de classificação. Somam-se a isso a duração dos sintomas (mais de 10 meses, portanto > 3 meses) e a idade jovem (25 anos), típica do início da doença. A uveíte prévia fecha o raciocínio: é uma manifestação extra-articular clássica, presente nos critérios de classificação como uma das características de espondiloartrite.

A distinção que importa aqui é entre dor inflamatória × dor mecânica. Enquanto a espondiloartrite axial cursa com dor inflamatória (piora com repouso, melhora com atividade, rigidez matinal > 30 min, dor noturna), as demais alternativas — lombalgia mecânica, espondilose, artrite reumatoide e polimialgia reumática — apresentam características que não se encaixam no quadro. A artrite reumatoide, por exemplo, é uma poliartrite simétrica periférica que poupa a coluna toracolombar; a polimialgia reumática acomete idosos (> 50 anos) com dor proximal de cinturas escapular e pélvica, sem o predomínio axial noturno. Guarde o par ritmo inflamatório × ritmo mecânico e a presença de uveíte: são exatamente esses os critérios que separam as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A lombalgia mecânica tem ritmo oposto ao descrito: a dor piora com a movimentação e melhora com o repouso, com rigidez matinal curta (minutos). O paciente do enunciado apresenta dor ao final da noite, rigidez matinal de 30 minutos e melhora com AINEs — tudo isso aponta para ritmo inflamatório, não mecânico. Além disso, a uveíte prévia é uma manifestação extra-articular típica de espondiloartrite, não de lombalgia mecânica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A espondiloartrite axial é o diagnóstico que reúne todos os elementos do caso: lombalgia inflamatória (dor noturna, rigidez matinal > 30 min, melhora com atividade), duração > 3 meses, idade jovem, boa resposta a AINEs e uveíte anterior aguda prévia. Esses são exatamente os critérios clínicos de classificação para espondiloartrite axial (critérios ASAS) e para espondilite anquilosante (critérios modificados de Nova Iorque), que exigem lombalgia inflamatória por três meses ou mais, entre outros achados.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A espondilose é uma condição degenerativa da coluna, caracterizada por desgaste das articulações intervertebrais e formação de osteófitos. Sua dor tem ritmo mecânico (piora com atividade, melhora com repouso), rigidez matinal curta e predomina em pacientes mais velhos. Não explica a uveíte, a idade jovem do paciente nem a resposta marcante aos AINEs. O termo "espondilose" designa processo degenerativo natural, com pobre correlação entre achados de imagem e sintomas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A artrite reumatoide é uma poliartrite inflamatória simétrica periférica que acomete punhos, metacarpofalângianas e interfalângicas proximais, poupando a coluna toracolombar. O quadro do paciente é axial (coluna lombar e bacia), sem artrite periférica. Embora a AR também curse com rigidez matinal prolongada (> 30 min), o padrão de acometimento e a uveíte não se encaixam. A uveíte é característica das espondiloartrites, não da AR.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A polimialgia reumática acomete adultos com mais de 50 anos e cursa com dor e rigidez proximais (cintura escapular e pélvica), frequentemente associada a elevação de VHS e PCR. O paciente tem 25 anos, dor predominantemente axial (coluna lombar e bacia) e uveíte — quadro incompatível. A rigidez matinal da polimialgia é prolongada, mas o perfil etário e o padrão de acometimento afastam o diagnóstico.

Gabarito: letra B