Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — Quadrix 2024

Inibidores da colinesterase na doença de Alzheimer

Gabarito: letra E. São inibidores da colinesterase (AChEIs) a donepezila, a galantamina e a rivastigmina — os três fármacos aprovados para o tratamento sintomático da doença de Alzheimer, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde. A memantina, presente em três alternativas, é antagonista do receptor NMDA do glutamato, não inibidor da colinesterase; os demais fármacos citados (donanemabe, natalizumabe, sertralina, infliximabe, golimumabe, tocilizumabe) pertencem a outras classes terapêuticas.

A doença de Alzheimer é a causa mais comum de demência neurodegenerativa, caracterizada pelo acúmulo de placas amiloides e emaranhados neurofibrilares, com perda progressiva de neurônios colinérgicos — especialmente no núcleo basal de Meynert — e hiperativação glutamatérgica. O tratamento farmacológico atual é essencialmente sintomático, atuando em duas vias principais: a colinérgica, por meio dos inibidores da acetilcolinesterase (AChEIs), e a glutamatérgica, por meio do antagonista do receptor NMDA, a memantina.

Os inibidores da colinesterase atuam bloqueando a enzima acetilcolinesterase, responsável pela degradação da acetilcolina na fenda sináptica. Ao inibir essa enzima, aumentam a disponibilidade de acetilcolina na sinapse, compensando parcialmente o déficit colinérgico característico da doença. Os três fármacos dessa classe disponíveis no Brasil são:

• Donepezila — inibidor seletivo da acetilcolinesterase, administrado por via oral, com meia-vida longa (cerca de 70 horas), permitindo dose única diária. Disponível em comprimidos de 5 mg e 10 mg.

• Galantamina — inibidor da acetilcolinesterase com ação adicional de modulação alostérica dos receptores nicotínicos. Disponível em cápsulas de liberação prolongada de 8 mg, 16 mg e 24 mg.

• Rivastigmina — inibidor da acetilcolinesterase e da butirilcolinesterase, disponível em cápsulas de 1,5 mg, 3 mg, 4,5 mg e 6 mg, e em adesivos transdérmicos de 9 mg e 18 mg.

A memantina, por sua vez, é um antagonista não competitivo do receptor NMDA do glutamato. Na doença de Alzheimer, há hiperativação glutamatérgica que leva à excitotoxicidade neuronal. A memantina bloqueia o receptor NMDA de forma dependente do uso, reduzindo o influxo excessivo de cálcio e protegendo os neurônios, sem interferir na transmissão sináptica fisiológica. É utilizada em estágios moderados a graves da doença, frequentemente em associação com os AChEIs.

A banca explora a confusão entre as duas classes farmacológicas: o candidato que memoriza apenas os nomes dos fármacos, sem associá-los à classe correta, tende a incluir a memantina entre os inibidores da colinesterase. Além disso, os distratores incluem fármacos de outras classes — imunobiológicos (infliximabe, golimumabe, tocilizumabe, natalizumabe), antidepressivos (sertralina) e anticorpos monoclonais anti-amiloide (donanemabe) — para testar o conhecimento específico da farmacologia da doença de Alzheimer.

O critério decisivo para resolver a questão é simples: identificar quais fármacos pertencem à classe dos inibidores da colinesterase. A única alternativa que contém exclusivamente AChEIs é a letra E. As demais incluem fármacos de outras classes, o que as torna incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A memantina é antagonista do receptor NMDA, não inibidor da colinesterase. O donanemabe é um anticorpo monoclonal anti-amiloide, em investigação para a doença de Alzheimer, e o natalizumabe é um imunobiológico usado no tratamento da esclerose múltipla. Nenhum dos três é inibidor da colinesterase.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sertralina é um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), usado no tratamento de depressão e ansiedade, não na doença de Alzheimer. A donepezila é um AChEI correto, mas o infliximabe é um anticorpo monoclonal anti-TNF, usado em doenças inflamatórias como artrite reumatoide e doença de Crohn. A presença de dois fármacos de outras classes torna a alternativa incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A memantina é antagonista do receptor NMDA, não inibidor da colinesterase. A galantamina é um AChEI correto, mas o golimumabe é um anticorpo monoclonal anti-TNF, usado em doenças autoimunes. A alternativa mistura classes farmacológicas distintas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A donepezila e a rivastigmina são AChEIs corretos, mas o tocilizumabe é um anticorpo monoclonal anti-receptor de IL-6, usado em doenças inflamatórias como artrite reumatoide e síndrome de liberação de citocinas. A presença do tocilizumabe torna a alternativa incorreta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Donepezila, galantamina e rivastigmina são os três inibidores da colinesterase aprovados para o tratamento sintomático da doença de Alzheimer. A alternativa reúne exclusivamente fármacos dessa classe, sem incluir a memantina ou fármacos de outras classes terapêuticas.

Gabarito: letra E